「讀心有術」182期：被捕青年的心率為何會突然增快？

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《讀心有術》心電圖判讀

182期

題幹

一名十八歲男子因擾亂社會治安被捕後被送往急診室。 據患者的朋友說，他攝入了一種片狀違禁藥物。 不久之後就變得好鬥、易激惹。在急診室，患者處於藥物鎮靜和肢體約束狀態，予心電遙測監護。 護士發現患者心率突然增快。 圖為患者心電監護記錄。

問題：心電圖上有什麼異常？心電圖診斷是什麼？

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答案

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英文解析

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中文翻譯

診斷：竇性心律，房性早搏，房室結折返性心動過速。

解析：監護記錄起始部分示72次/分的正常心率。每個QRS波前都存在一個直立的P波，且有恆定的PR間期（0.16秒）。第四行上的第四個QRS波提前出現，前有提前出現的P波疊加在T波上，改變了T波形態。房性期前收縮的PR間期與竇性的PR間期相同。第五個P-QRS波也提前出現，其P波造成前面的ST段切跡。第五個QRS波之前的PR間期很長（凵）（0.38秒）。這是第二個房性期前收縮，緊隨其後是心率為168次/分的室上速。心動過速的QRS波與竇律下的相同，QRS波之前或之後都沒有P波。因此，這是一個無RP的心動過速。最常見的病因為房室結折返性心動過速（AVNRT）。它由一個長PR間期的房性期前收縮所觸發。

房室結折返性心動過速的機制是由房室結雙徑路造成的折返。一條通路傳導緩慢（慢徑路），但有不應期短（恢復快），而另一條路徑傳導速度快（快徑路），但不應期長（恢復慢）。這兩條路徑形成一個環路，近端連接心房肌，遠端連接希氏束。竇性心律時，激動通過快徑路傳入心室，而慢徑路是不能順利下傳的。

如果一個房性期前收縮在快徑路尚未從不應期恢復時出現，這種過早的激動就可以通過慢徑路下傳到達心室（因為慢徑路恢復很快，但傳導的慢，所以PR間期長）。如果激動在到達快徑路的遠端時快徑路已經恢復傳導，它就可以從快徑路逆向傳導，並逆行激動心房，同時又順向激動心室。如果逆行激動到達慢徑路時其已經恢復傳導，它可能會重新進入慢徑路再一次順利下傳。如果這個過程持續進行（通過慢徑路下傳和通過快徑路回傳），就形成了房室結折返性心動過速。因為心房激動是通過快徑路傳導的，心房激動的同時或幾乎同時心室也激動，所以在這種情況下看不到明顯的P波，因為它出現在QRS波之中或者疊加在了QRS波的末端，類似於R'波（尤其是在V 1導聯上）或者是終末的S波。這稱為慢-快型房室結折返性心動過速，是典型房室結折返性心動過速的機制。（翻譯：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 高陽）

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