心臟的“開關壞了”，就一定要裝起搏器麼？

作者｜蕭智

來源｜醫學界心血管頻道

病歷簡介

患者林某，女，47歲，因“活動後胸悶、氣短1年，加重1月”入院，既往體健，否認高血壓、糖尿病病史。患者自訴於1年前起活動後出現胸悶、氣短等不適，伴有乏力，與進食、改變體位、情緒異常等無明顯關係，快速活動後發作，休息後可緩解，每次持續10-30 分鐘不等，無胸痛、頭暈、頭痛、黑曚，無肢體感覺活動功能障礙。

患者於2016年3月、2016年12月分別行Holter檢查，均提示竇性心動過緩。近1月來患者自覺活動後胸悶、氣短症狀較前加重，影響生活質量，為進一步治療來我院就診。

複查心電圖示：竇性心動過緩心率47 次/分；Holter檢查示，竇性心動過緩伴不齊，總心搏63572 次，平均心率43 次/分，最大心率74 次/分，最小心率32 次/分。

圖1：患者入院時心電圖

圖2：患者入院後Holter檢查結果

患者的初步診斷也該明瞭——“病態竇房結綜合症”，給予其行起搏器治療後，症狀明顯緩解。

圖 3：患者行起搏器術後心電圖

那麼，問題來了！病態竇房結綜合症就是心跳慢嗎？心跳慢就要裝起搏器嗎？（這都不一定呦！）

病態竇房結綜合徵（SSS）是由竇房結及其周圍組織的器質性改變，導致起搏和(或)傳出功能障礙，引起各種緩慢心律失常，並伴有腦、心、腎等重要臟器供血不足的一組綜合徵。

1. 重要臟器供血不足主要表現

① 腦：頭暈、嗜睡、記憶力減退、易激惹等，嚴重者可有反應遲鈍、言語不清、黑矇或暈厥，甚至發生阿－斯綜合徵或猝死；② 心臟：胸悶、心悸、心絞痛、心力衰竭；③ 腎臟 ；少尿，嚴重者可出現氮質血癥；④ 胃腸道:食慾下降、胃腸道不適；⑤ 骨骼肌 ：肌肉痠痛、無力。

2. 按照病變部位及心電圖表現的不同，病態竇房結綜合徵可分為四型

• A型(經典病竇)

主要病變侷限在竇房結，表現為竇房結起搏和或傳導功能障礙。① 顯著而持久的竇緩；② 竇性停搏；③竇房阻滯。

• B型(慢－快綜合徵)

病變同時累及竇房結和心房或結周區(主要為纖維化或變性)。可引起竇房結以外的心房組織電生理特性改變(興奮性相對增高)。以竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯等緩慢心律失常為基礎； 伴有以陣發性房顫為最常見的房性快速心律失常。

• C型(快－慢綜合徵)

是陣發性快速心房激動對竇房結功能影響引起繼發性竇房結功能不全。

平時不伴有症狀性竇緩和竇停，有頻發房早、陣發性室上性心動過速、房撲或房顫等快速房性心律失常；在心動過速終止時記錄到與症狀( 頭暈、黑朦、暈厥等) 相關的竇停、竇房阻滯、竇緩等； 不發作時竇律偏慢，電生理檢查竇房結功能正常；快速房性心律失常根治後，慢心律失常和症狀不再出現。

• D型(雙結病變或全傳導系統病變)

雙結病變指竇房結和房室結同時受累及，全傳導系統病變是指心臟的全傳導系統均受累及。

除有以竇性心動過緩為主的心律失常外，還伴有房室交界區起搏或傳導功能障礙，在竇性心律不能按時出現時，房室交界區逸搏或逸搏心律明顯延遲出現(逸搏間期＞2 s，逸搏頻率＜35 次/分鐘)或者伴有房室交界區傳出阻滯以及室性逸搏。

全傳導系統病變則還伴有房內或束支阻滯，是出現暈厥、阿－斯綜合徵或猝死的主要原因。

所有病態竇房結綜合症大多數表現為慢心率，但是也可以表現為頻發房早、陣發性室上性心動過速、房撲或房顫等快速房性心律失常。

3. 治療

• 病因治療

儘可能明確病因並針對病因進行治療。例如：AMI累及竇房結動脈，冠狀動脈明顯狹窄者，可行PCI術，或應用硝酸甘油等改善冠脈供血；心肌炎則可用能量合劑、大劑量維生素C靜脈滴注或靜注； 某些藥物影響、電解質失衡、甲狀腺功能減低等，都可通過糾正病因使竇房結功能恢復。

• 藥物治療

輕度竇緩或竇房結功能異常，而次級起搏點逸搏功能良好、症狀不明顯者，定期隨診，不需特殊治療;對於有症狀的患者，心動過緩時，可應用提高心率的藥物( 阿托品、異丙腎上腺素、環磷酸腺苷葡甲胺、氨茶鹼等)，改善臨床症狀和維持心臟供血功能，預防阿一斯綜合徵。

但應注意治療緩慢性心律失常的藥物如異丙腎上腺素及阿托品等，常可誘發快速心律失常，包括快速室性心律失常，且不能作為長期治療的藥物； 反之治療快速性心律失常的藥物如洋地黃、乙胺碘呋酮、β受體阻滯劑等常可誘發過緩的心律失常，故在藥物治療中要把握時機及控制劑量；在快－慢綜合徵人群中，栓塞的發生率較高，可能導致腦卒中等嚴重後果，必須考慮抗凝治療。

• 起搏治療

竇房結功能障礙患者，植入起搏器適應證 ：

Ⅰ類(絕對適應症)：

① 竇房結功能障礙表現為症狀性心動過緩，包括頻繁的有症狀的竇性停搏；② 因竇房結變時性不良而引起症狀者；③ 由於某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動過緩併產生症狀者。

Ⅱ類(相對適應證)：

Ⅱa類：① 自發或藥物誘發的竇房結功能不良，心率＜40 次/分鐘，雖有心動過緩的症狀，但未證實症狀與所發生的心動過緩有關；② 不明原因暈厥，若合併竇房結功能不良或經電生理檢查發現有竇房結功能不良。

Ⅱb類：清醒狀態下心率長期低於40 次/分鐘，但症狀輕微。

Ⅲ類(非適應證)：

① 無症狀的竇房結功能障礙者；② 雖有類似心動過緩的症狀，但證實該症狀並非由竇性心動過緩引起；③ 非必須應用的藥物引起的症狀性心動過緩。

行起搏器治療主要是看症狀，比如專業運動員靜息狀態下心率可能也低於40 次/分，但這樣的心率能夠滿足其正常活動，這就不用治療干預；再比如普通人靜息狀態下心率50次/分左右，但這樣的心率狀態下他出現了胸悶、乏力等不適，那麼這就需要治療干預了，所以心率不是是否治療的絕對因素。

目前隨著分子生物學技術的發展，病態竇房結綜合徵治療方法的研究又開啟了一個全新的領域——生物起搏。它是利用細胞分子生物學及其相關技術，對受損的自律性節律點或特殊傳導系統的細胞進行修復或替代，使心臟的起搏和傳導功能得以恢復，包括基因生物起搏、細胞生物起搏和基因工程幹細胞生物起搏等，但目前均還在探究摸索中。

參考文獻：

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[2]江洪, 李庚山. 病態竇房結綜合徵的起搏治療[J]. 起搏與心臟, 1992, 6(4): 218.

[3]劉鴻. 生物起搏治療病態竇房結綜合徵[D]. 山西醫科大學, 2010.