今年3月，ACC/AHA/HRS聯合頒佈了暈厥診斷與處理指南，這是美國暈厥診斷與處理方面的首個指南。近日，“心在線”特邀中國心臟聯盟暈厥學會主任委員、北京大學人民醫院劉文玲教授對該指南的重點內容進行詳細解讀分析。指南解讀分為五部分，本次是第一部分內容，主要涉及暈厥的初始評估與處理。
一. 美國指南特點：多學科制訂、與時俱進、更具操作性
指南編寫委員會複習了MEDLINE、EMBASE和Cochrane的大量相關循證醫學證據，回顧了以前ACC/AHA和其他組織機構發表的與暈厥相關的文章，在此基礎上編寫了該指南。編寫委員會由暈厥相關的臨床專家組成，包括心臟病專家、電生理專家、神經科專家、急診專家和兒科專家。
ACC/AHA/HRS制訂指南的目的是為可疑暈厥的成人和兒童患者的治療提供現代、易行、簡潔的指導，為從事心臟病、心律失常、神經科、急診科、普通內科、老年科、運動醫學的醫生和其他保健人員提供切實可行的指導建議。
由於暈厥是一個症狀，編委會盡可能地考慮大量可引起暈厥的情況。在某些人群中，暈厥和心源性猝死（SCD）相關，指南強調危險分層並在合適的時機預防SCD。指南強調對暈厥患者應集中管理，例如設立暈厥管理單元，而不是在醫療機構的許多部門進行。編委會採納了ACC/AHA其他指南中與暈厥相關的建議，通過回顧臨床證據來印證相關指南建議的可靠性，確認相關指南對暈厥管理的推薦有效及與時俱進。
相對於2009年ESC指南，美國新指南詳細闡述了遺傳性心律失常和先心病暈厥的處理建議，增加了運動員暈厥的評估內容，而且某些疾病的建議更具有可操作性。
二. 暈厥和暈厥相關概念
與ESC指南相同，美國新指南將暈厥定義一種症狀，表現為突發、短暫、完全性意識喪失，導致不能維持姿勢性張力，並且能迅速自行恢復，其機制可能是大腦低灌注；不包括其他非暈厥引起意識喪失的臨床特徵，如癲癇、頭部外傷或貌似意識喪失（如假性暈厥）。雖然美國新指南沒有像ESC指南那樣明確排除腦源性短暫意識喪失，不過，其也強調了暈厥為短暫性全腦灌注降低，而非局部灌注降低。
美國新指南不僅明確了暈厥的定義，還明確了與暈厥相關的一些概念，如意識喪失、短暫意識喪失、先兆暈厥、不明原因的暈厥、直立位心動過速、直立位低血壓、心源性（心血管性）暈厥、非心源性暈厥、反射性（神經介導性）暈厥、血管迷走性暈厥（VVS）、頸動脈竇綜合徵、情景性暈厥、體位性心動過速綜合徵（POTS）和心理性假性暈厥。
三. 初始評估
美國新指南強調對暈厥患者進行詳細的病史詢問及體格檢查，體格檢查應包括臥位和坐位、站立位、直立3分鐘後血壓及心率的變化。應特別注意心率和節律，以及雜音、奔馬律、摩擦音等提示結構性心臟病的體徵，還應進行基本的神經系統檢查，尋找局灶性病變或其他需要進一步神經系統評估或參考的異常體徵。初始評估流程見圖1。
圖1. 暈厥初始評估。
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初始評估中將提示心源性和非心源性暈厥的臨床特徵列表1。其與急診科暈厥危險分層和臨床處理國際專家共識的危險分層基本相同，但增加了年齡和性別因素，並指出心源性暈厥發作次數少，一般一到兩次，這意味著發生猝死的機率高，暈厥一兩次後接下來可能就是猝死。靜息12導聯心電圖（ECG）對暈厥患者的初始評估非常有用。
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四. 危險評估
暈厥是多種原因引起的一種症狀，引起暈厥的原因既可能是良性的，也可能是威脅生命的。初始評估時對暈厥進行危險分層，對指導治療、降低長期患病率和死亡率非常重要。暈厥患者的短期預後，主要與造成暈厥的原因和基礎疾病急性期可逆性有關；長期預後則與治療的有效性、基礎疾病的嚴重和進展程度有關，尤其是心源性和終末期疾病。
新指南建議把危險因素分為短期危險（關係到急診及暈厥後30天內的預後）、長期危險（隨訪到12個月），表2列出了危險因素。與以往的暈厥指南與共識不同，新指南將男性、年齡、腫瘤、腦血管病、糖尿病、高CHADS2評分和腎功能納入危險分層。
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五. 初始評估後的處理
初始評估後醫生必須決定患者是繼續門診隨訪，還是需要住院評估。住院評估的目的是對已發現的嚴重疾病進行治療，或對原因尚不明確的暈厥患者繼續診斷性評估。指南將需要進一步住院評估和治療的嚴重疾病列於表3。
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新指南認為，在暈厥單元內評估可降低公共醫療費用，提高診斷率。目前我國醫院中缺少專門診斷與治療暈厥的科室，個別醫院設立了暈厥門診。暈厥患者初始評估後的處理見圖2。
圖2. 暈厥患者初始評估後的處理。不同顏色對應相應推薦類別。
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致謝
感謝樑鵬、劉欣、謝文麗、劉傑、楊豐菁、韓戰營、周蕾、劉雯、熊琴梅、阿迪拉、劉彤、酈明芳、王徐樂對美國暈厥指南的翻譯工作。
專家簡介
劉文玲教授，現任北京大學人民醫院心內科主任醫師，中國心臟聯盟暈厥學會主任委員；在長期的臨床工作中積累了診斷和治療心血管系統疾病的大量臨床經驗，尤其擅長暈厥、心律失常、心肌病的診斷和治療，特別是在遺傳性心律失常診療方面有較高的造詣，包括遺傳性心律失常（長QT綜合徵、Brugada綜合徵、室性心動過速和室上性心動過速），以及以心律失常為主要表現的心肌病（致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病和擴張型心肌病）等，在國內首先報道了預激綜合徵的基因位點，發現了長QT綜合徵新的基因突變點；已在國內外發表論文30餘篇，主編論著3部，參編論著20餘部。
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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 崔鳳娟
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