心衰患者常合併多種疾病，需儘早識別並進行評估，判斷其與心衰預後的相關性，進行合理轉診或遵循相關指南進行治療，常見合併症的相關處理原則見表1。
表1. 心衰常見合併症的處理原則
一. 心律失常
心衰患者可併發不同類型的心律失常，首先要治療基礎疾病，改善心功能，糾正神經內分泌過度激活，並注意尋找、糾正誘發因素，如感染、電解質紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥、高鉀血癥）、心肌缺血、低氧、高血壓、甲狀腺功能亢進或減退症等。
（一）房顫
房顫是心衰患者最常合併的心律失常，二者具有共同的危險因素，常同時存在，相互促進，互為因果。Framinghan心臟研究顯示，在新發心衰患者中超過半數合併房顫，在新發房顫患者中超過1/3患有心衰，二者同時存在時死亡風險更高。
1. 心室率控制
研究表明，對心衰患者進行心室率控制與節律控制預後相似，與心室率控制相比，節律控制並不能降低慢性心衰患者的病死率和發病率。目前建議心室率控制以減少運動和靜息時的症狀為目的，可以控制在60~100次/分，不超過110次/分。
根據患者的症狀、心臟瓣膜病、心功能、是否合併預激綜合徵等情況決定心室率控制目標。具體建議如下：（1）NYHA心功能I~III級的患者，首選口服β受體阻滯劑（IA）；若對β受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證、反應欠佳，HFrEF患者可用地高辛（IIaB），HFpEF患者可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫?）（IIaB）；以上均不耐受者可以考慮胺碘酮（IIbC），或在β受體阻滯劑或地高辛的基礎上加用胺碘酮（IIbC）。（2）NYHA心功能Ⅳ級的患者，應考慮靜脈應用胺碘酮或洋地黃類藥物（IIaB）。
用藥注意事項：（1）房顫合併預激綜合徵的患者，避免使用地高辛、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或胺碘酮；（2）急性失代償性心衰的患者，應避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；（3）避免β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮三者聯用，因其具有導致嚴重心動過緩、三度房室傳導阻滯和心臟驟停的風險；（4）LVEF≤40%的心衰患者，應避免使用決奈達隆及長期口服I類抗心律失常藥物（IIIA）。
2. 節律控制
節律控制指嘗試恢復並且維持竇性心律，即在適當抗凝和心室率控制的基礎上進行心臟電覆律、抗心律失常藥物治療和射頻消融治療等。
適應證：（1）有可逆繼發原因或明顯誘因的房顫患者；（2）經心室率控制和心衰治療後仍有症狀的慢性心衰患者（IIaB)；（3）房顫伴快速心室率，導致或懷疑導致心動過速性心肌病的患者（IIaB)；（4）藥物治療不理想或不耐受，擬行房室結消融和起搏器或CRT治療的患者（IIbC）。
若房顫導致血流動力學異常，需要緊急電覆律（IC）；如無需緊急恢復竇性心律，且房顫首次發作、持續時間<48小時或經食管超聲心動圖未見心房血栓證據，應電覆律或藥物復律（IC）。胺碘酮和多非利特可用於心衰患者轉復房顫和維持竇性心律（IIbB）。對於存在心衰和/或LVEF下降的房顫患者，當症狀和/或心衰與房顫相關時，可選擇導管消融（IIaB）。
3. 預防血栓栓塞
心衰合併房顫時血栓栓塞風險顯著增加，抗凝治療需要權衡獲益與出血風險，建議使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分分別評估患者血栓栓塞和出血風險（IB）。對於肥厚型心肌病合併房顫的患者，無需進行CHA2DS2-VASc評分，應直接給予口服抗凝藥物進行治療（IB）。
（二）室性心律失常
首先要尋找並糾正導致室性心律失常的誘因（如低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、使用了致心律失常的藥物等）（IIaC）及治療心衰本身。β受體阻滯劑是唯一可減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥物（IA）。有症狀的或持續性室速、室顫患者，推薦植入ICD以提高生存率（IA）。已植入ICD的患者，經優化藥物治療後仍有症狀性心律失常發生或反覆放電，可考慮胺碘酮（IIaC）和/或行導管射頻消融術（IIaC）。對於非持續性、無症狀的室性心律失常患者，除β受體阻滯劑外，不建議應用其他抗心律失常藥物（IIIA）。
急性心衰患者出現血流動力學不穩定的持續性室速或室顫，首選電覆律或電除顫，復律或除顫後可靜脈使用胺碘酮預防復發（IC），還可加用β受體阻滯劑，尤其適用於伴"交感風暴"的患者。以上藥物無效時，也可應用利多卡因（IIbC）。發生尖端扭轉型室速時，靜脈應用硫酸鎂是有效的終止方法，建議血鉀水平維持在4.5~5.0 mmol/L，血鎂水平補充至≥2. 0 mmol/ L，通過臨時起搏或藥物（靜脈異丙腎上腺素）使心室率提高至≥70次/分，室速變為室顫時應立即進行電覆律，並停用可能導致QT間期延長的藥物。
（三）症狀性心動過緩及房室傳導阻滯
心衰患者起搏治療的適應證與其他患者相同，但在常規置入起搏器之前，應考慮是否有植入ICD或CRT/CRT-D的適應證。
二. 冠心病
冠心病是心衰最常見的病因，血運重建治療改善了心肌梗死患者的存活率，心肌梗死後心室重構導致慢性心衰的發病率升高。對於心衰患者，推薦無創影像學技術明確是否存在冠心病（IC），冠狀動脈造影的適應證見心衰的診斷和評估中特殊檢查部分。
合併冠心病的慢性心衰患者應進行冠心病二級預防。HFrEF伴心絞痛的患者，首選β受體阻滯劑（IA）；若β受體阻滯劑不耐受或達到最大劑量，竇性心律且心率仍≥70次/分可加用伊伐佈雷定（IIaB）；有心絞痛症狀可考慮加用短效（IIaA）或長效（IIaB）硝酸酯類藥物。冠心病合併心衰患者應用曲美他嗪有助於改善LVEF、NYHA心功能分級、運動耐量和生活質量，降低心血管再入院和遠期死亡風險，故曲美他嗪可用於合併冠心病的HFrEF 患者（IIbB）。經優化藥物治療仍有心絞痛的患者應行冠狀動脈血運重建（IA），應遵循"中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）"。
急性冠狀動脈綜合徵導致的急性心衰應遵循國內外相關指南進行救治。因心肌缺血而誘發和加重的急性心衰，相關治療見急性心衰部分。如果患者血壓偏高、心率增快，在靜脈應用利尿劑和硝酸酯的基礎上謹慎應用β 受體阻滯劑，有利於減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。
三. 高血壓
高血壓是心衰的主要危險因素，我國心衰患者合併高血壓的比率為50.9%，高血壓伴有的慢性心衰通常早期表現為HFpEF，晚期或合併其他病因時表現為HFrEF。前瞻性研究證實心衰患者中較高的基線收縮壓、舒張壓和脈壓水平與較高的不良事件發生率相關。控制血壓有助於改善心衰患者預後，預防與高血壓有關的併發症。
應遵循高血壓指南，優化合並高血壓的心衰患者的血壓控制，高血壓合併HFrEF建議將血壓降到<130/80 mmHg（IC）：降壓藥物優選ACEI/ARB和β受體阻滯劑，血壓仍不達標可聯合利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑（IC）；若血壓還不達標，可聯合使用氨氯地平（IA）或非洛地平（IIaB）；禁用α受體阻滯劑（IIIA）、莫索尼定（IIIB）、地爾硫?和維拉帕米（IIIC）。高血壓合併HFpEF患者的治療見慢性HFpEF和HFmrEF的治療部分。
四. 心臟瓣膜病
心臟瓣膜病是引起和促使心衰惡化的常見病因。而對於瓣膜本身的損害藥物治療均無效，也無證據表明其可改善此類患者的生存率。對有症狀的瓣膜病伴慢性心衰以及瓣膜病伴急性心衰的患者，有充分的證據表明其可從手術治療中獲益。建議由心內科、心外科、影像學、重症監護醫生以及麻醉師等共同決策，包括診斷、評估嚴重程度和預後、制定治療方案、選擇干預治療的適應證等。
五. 糖尿病
心衰與糖尿病常同時存在，相互增加發生風險。心衰患者糖尿病的患病率為10%~47%。住院HFrEF患者中約40%合併糖尿病。糖尿病患者心衰患病率是普通人群的4倍。糖尿病顯著增加缺血性心臟病患者心衰的風險；糖尿病本身也可能引起糖尿病心肌病，後期也可能出現收縮功能障礙。合併糖尿病的心衰患者的心衰住院、全因死亡和心血管死亡率更高。
對心衰合併糖尿病的患者應逐漸、適度控制血糖，目標應個體化（一般糖化血紅蛋白應<8%），儘量避免低血糖事件，因其可降低惡性心律失常閾值、增加猝死風險。常用降糖藥物包括二甲雙胍、磺脲類藥物、胰島素、二肽基肽酶4 抑制劑（DPP4i）、胰高血糖素樣肽-1（GLP1）受體激動劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑等。不同降糖藥物對心衰的影響不同，應用要個體化。薈萃分析顯示二甲雙胍可降低心衰患者全因死亡率和心衰住院率。建議二甲雙胍作為糖尿病合併慢性心衰患者一線用藥（IIaC），禁用於有嚴重肝腎功能損害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的風險。噻唑烷二酮類（羅格列酮和吡格列酮）可引起水鈉瀦留、增加心衰惡化或住院風險，應避免用於慢性心衰患者。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑相關內容可參考心衰的預防中對心衰危險因素的干預部分。
六. 貧血與鐵缺乏症
貧血在心衰患者中很常見，與心衰的嚴重程度獨立相關，並且與預後差和活動耐力下降有關。應積極尋找貧血病因。對於NYHA心功能II~III級的HFrEF且鐵缺乏（鐵蛋白<100 μg/L或轉鐵蛋白飽和度<20%時鐵蛋白為100~300 μg/L）的患者，靜脈補充鐵劑有助於改善活動耐力和生活質量（IIb，B）；對於心衰伴貧血的患者，使用促紅細胞生成素刺激因子不能降低心衰死亡率，反而增加血栓栓塞的風險（IIIB）。
七. 腎功能不全
心衰與慢性腎病常合併存在，合併腎功能不全的心衰患者預後更差。治療時應同時兼顧心臟和腎臟。心衰患者住院期間出現的腎功能惡化，嚴重時稱為急性腎損傷，主要與應用利尿劑或其他損害腎功能的藥物（如對比劑、非甾體類抗炎藥等）相關。心衰患者在啟動ACEI/ARB/ARNI或增加劑量時，出現肌酐升高的處理見ACEI的不良反應部分，並需要對患者進行評估，包括潛在的腎動脈狹窄、血容量過高或過低、伴隨藥物等因素。腎臟排洩的藥物（地高辛、胰島素和低分子量肝素等）在腎功能惡化時需要調整劑量。
八. 肺部疾病
心衰與COPD、哮喘的症狀有重疊，鑑別診斷存在一定困難。有研究報道肺部超聲的"彗星尾徵"有助於鑑別COPD和哮喘與心衰引起的呼吸困難。建議肺功能檢查在心衰患者病情和容量狀態穩定3個月後進行，以避免肺淤血引起肺泡和支氣管外部阻塞對檢測指標的影響。心衰合併COPD的患者或懷疑有氣道高反應的患者，建議使用心臟選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、美託洛爾。對哮喘穩定期的HFrEF患者，可考慮在專科醫生的密切監護下，從小劑量開始應用，同時密切觀察氣道阻塞症狀。
九. 睡眠呼吸暫停
睡眠呼吸暫停在心衰患者中常見，並與其嚴重程度和預後相關。心衰懷疑存在睡眠呼吸障礙或白天嗜睡的患者，需進行睡眠呼吸監測，並鑑別阻塞性與中樞性睡眠呼吸暫停（IIaC）。對於伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暫停患者，持續氣道正壓通氣治療有助於改善睡眠質量和白天嗜睡情況（IIbB）。NYHA心功能II~IV級的HFrEF患者伴有中樞性睡眠呼吸暫停時，給予伺服通氣會增加患者的死亡率，故不推薦用於HFrEF伴中樞性睡眠呼吸暫停的患者（IIIB）。
十. 高原心臟病
高原心臟病包括高原肺水腫（HAPE）和慢性高原心臟病。HAPE是由於快速進入高原或從高原進入更高海拔地區，肺動脈壓突然升高，肺毛細血管內皮和肺泡上皮細胞受損、通透性增加，液體漏至肺間質和/或肺泡，嚴重時危及生命的高原地區特發病。未經治療的HAPE患者死亡率約為50%，是高原病死亡的主要原因。
HAPE多發生於初入高原的低海拔人群，既往有HAPE發病史的患者再入高原後容易再發。未習服人群從平原直接空運到3700米高原，HAPE的發病率為0.16%。常見誘因為上呼吸道感染、運動和寒冷天氣，青年人的發病率高於老年人，男性高於女性，發病高峰在進入高原後12~72小時。治療措施包括轉運到低海拔地區、坐位、吸氧（使SpO2>90%）。如果無條件轉運，可使用便攜式高壓氧倉。藥物治療包括解痙平喘、糖皮質激素、利尿劑、硝苯地平緩釋片、β2受體激動劑，必要時可進行氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等。
慢性高原心臟病是由慢性低壓低氧引起的肺組織結構和功能異常，肺血管阻力增加，右心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。確診後應儘快將患者下送至平原。一般治療包括吸氧、控制呼吸道感染、糾正右心衰竭。針對高原肺動脈高壓的藥物治療，臨床大多參考肺高血壓的治療藥物。
來源
中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組、中國醫師協會心力衰竭專業委員會、中華心血管病雜誌編輯委員會。中國心力衰竭診斷和治療指南2018。中華心血管病雜誌2018年10月第46卷第10期。