楊傑孚：房顫合併冠心病抗栓治療進展——最新指南及臨床研究解讀｜OCC2019

房顫合併冠心病在臨床上十分常見，由於患者需要同時接受抗凝和抗血小板治療，如何平衡血栓和出血風險，選擇最佳抗栓治療策略是不可迴避的重要問題。在第十三屆東方心臟病學會議（OCC2019）的心臟節律論壇上，北京醫院楊傑孚教授對房顫合併冠心病抗栓治療的進展進行了精彩報告。

醫脈通整理報道，未經授權請勿轉載。

房顫合併冠心病的流行病學

2014年美國房顫管理指南顯示，超過60%的房顫患者同時合併冠心病。Garfield研究顯示，我國有32.4%的房顫患者合併冠心病。另有研究顯示，穩定性冠心病患者伴發房顫的比例約為19%，其中老年、病史長、伴有心衰和既往心肌梗死的穩定性冠心病患者的房顫發病率更高。

2015年我國在Heaz雜誌發表的一項綜述，回顧了近年來30項相關研究，分析了急性冠脈綜合徵（ACS）患者新發房顫的風險和機制。結果顯示，ACS患者新發房顫的風險為2.3%~37%。ACS患者新發房顫的機制是多方面的，包括：心房缺血、心房牽拉、炎症、自主神經激活和激素激活等。

房顫合併冠心病抗栓治療的臨床試驗

WOEST研究比較了華法林+單個抗血小板藥物和三聯抗栓治療的療效與安全性。主要終點為PCI術後1年內的出血發生率，次要複合終點包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血運重建及支架內血栓。結果顯示，三聯治療組的出血事件發生率顯著升高，但血栓事件也未減少。

PIONEER AF研究是第一個在行PCI的房顫患者中完成的與傳統VKA比較的NOAC的隨機對照研究。研究表明利伐沙班顯著減少出血事件，且療效與華法林相當；利伐沙班還能顯著降低因心血管事件和出血導致的再住院率。考慮到安全性和簡便性，利伐沙班15mg+單個抗血小板藥物優於其他策略。

RE-DUAL PCI研究是一項前瞻性、隨機、開放、盲終點、活性對照、多中心、事件驅動性IIIb期研究。安全性結果顯示，兩種達比加群方案均降低大出血和臨床相關非大出血發生風險；有效性結果顯示，達比加群組與華法林三聯治療組的療效相似（降低血栓栓塞）。

最新指南及臨床研究解讀

2019年1月，美國心臟協會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）聯合美國心律學會（HRS）發佈了《2019 AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南》，對2014版房顫指南進行了重點更新。指南建議在選擇抗凝方案時，要平衡風險與獲益。

2019年指南同時闡明，在應用三聯抗栓治療時P2Y12抑制劑僅限氯吡格雷，排除普拉格雷，證據級別由IIb上升至IIa。與三聯抗栓治療相比，優選雙聯治療推薦的措施更為強烈。進一步肯定雙聯抗栓治療的安全性，抗凝藥物選擇也從單純華法林擴展至NOAC（利伐沙班和達比加群）。

此外，三聯抗栓治療出血風險高，2019年指南更加強調三聯抗栓治療的時間應儘可能短。

總結

楊傑孚教授指出，房顫合併冠心病發病率高，患者預後差。薈萃分析顯示，NOAC的療效等同或優於華法林，安全性（出血事件）優於華法林。在WOEST研究的基礎上，PIONEER AF-PCI及REDUAL-PCI研究均證實雙聯抗栓較三聯抗栓有更好的安全性。

2019年房顫指南更是強調，接受口服抗凝治療的房顫患者行PCI治療，除圍術期外，雙聯抗栓治療是優選核心策略，其中抗凝藥物優選NOAC，P2Y12抑制劑優選氯吡格雷；出院後三聯抗栓治療僅限血栓栓塞高危患者，療程宜短（4~6周）；1年後僅抗凝治療。

醫脈通-OCC 2019專題

長按識別二維碼查看