房顫是常見的心律失常，患者群體龐大，常常引起嚴重的臨床危害。但目前房顫的治療仍存在較多問題，為更好地提高房顫診療水平，加強學術交流，在2017年中國心血管內科醫師年會（CCCP2017）暨中原心臟病學大會上，大連醫科大學附屬第一醫院楊延宗教授在現場和大家分享了房顫治療的常見問題與誤區。
圖1. 楊延宗教授作現場報告。
1誤區一：把房顫當成冠心病的臨床表現而常規進行冠脈造影
一般而言，房顫與冠心病關係並不密切，除非合併急性心梗、心衰或高血壓。只有冠心病而未合併上述症狀的患者，房顫發生率僅不足2%。
在臨床工作中，應重視房顫的病因，如是否伴有相關疾病，尤其是器質性心臟病，如高血壓性心臟病、風溼性心臟病、心肌病、縮窄性心包炎和冠心病等，但不能把房顫作為冠心病的臨床表現而常規進行冠狀動脈造影。
然而，部分醫院和醫生對房顫患者的處理策略是，不接受冠脈造影就不收入院或不出院，發現冠脈狹窄後不針對房顫進行綜合評估就行PCI和藥物支架植入，甚至誤導患者輕易接受支架植入。
2誤區二：未進行房顫系統評估直接選擇室率控制策略
部分患者入院即接受抗凝、β阻滯劑治療，其中不乏符合導管消融Ⅰ類適應證者，這部分患者往往能通過導管消融獲益。久而久之，患者心室率控制不好，失去節律控制的機會。
有效的節律控制是房顫治療的目標，而導管消融技術使節律控制進入了新時代，隨著技術的發展、經驗的積累，消融術式和策略趨於成熟。循證醫學證據推動導管消融地位上升，對陣發性房顫，指南更是給出ⅠA類推薦。因此，對於符合導管消融適應證的患者，應首選消融治療，存在消融禁忌症或患者拒絕時再給予藥物治療。
3誤區三：對高危型（卒中、心衰、猝死高危）患者輕易放棄節律控制
臨床實踐中，部分醫生對高危型房顫患者持“姑息”態度，認為這部分患者不適宜進行導管消融治療，其實不然，越是高危型患者，其導管消融的淨獲益可能越大。
卒中高危型病例：患者男，54歲，陣發性房顫病史4年，反覆腦栓塞三次，華法林治療中多次出現血尿後停用，遺留右側肢體功能障礙。
圖2. 患者既往病例診斷。
進行兩次導管消融節律控制後，患者一直規範和自我隨訪，目前竇性心律穩定，未服用抗心律失常藥物和抗凝藥。
圖3. 消融後心電圖。
房顫伴心衰病例：患者男，63歲，持續性房顫2年，呼吸困難伴不能平臥3個月。超聲心動圖示心臟擴大，射血分數降低（26%），診斷為心動過速性心肌病。
圖4. 患者既往診斷資料。
2005年4月和7月兩次消融手術後，患者症狀消失，心臟縮小，射血分數正常（56%）維持穩定竇性心律。
圖5. 兩次消融術後患者診斷資料。
4誤區四：房顫終止後竇性停博——植入起搏器？
對於房顫終止後竇性停博的患者，植入起搏器只是次要選擇，導管消融消除房顫等快速心律失常才是根治措施。若僅植入起搏器，不對房顫進行治療，患者將面臨多方面風險，如起搏器感染、更換等併發症風險，卒中、心衰等房顫併發症風險，房顫變為持續性以及起搏器廢用等風險。
病例：患者竇性停博7.4s，行肺靜脈電隔離術後植入起搏器，隨訪7年，患者無症狀，無房顫，無病竇，無起搏器工作。
圖6. 消融前心電圖。
圖7. 消融後心電圖。
如何糾正快慢綜合徵的誤區？
要認識到快慢綜合徵“慢”的繼發性，認識到導管消融對“快”的根治性，認識到有效控制“快”後“慢”的可逆性。
快慢型病竇綜合徵診斷思路需要轉變，建議更改為：快速性心律失常類型診斷+繼發性竇房結功能障礙診斷，如陣發性房顫、繼發性竇性停搏、心源性暈厥。
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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 劉倩
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