房顫急性發作是急診室常見的病症，房顫時心房收縮及房室收縮同步性的喪失，以及快速的、不規則的心室率是產生症狀的主要原因，房顫轉律是緩解房顫症狀最有效的治療策略。對於心室率控制後症狀緩解不明顯或心室率不易控制、年輕、心動過速相關性心肌病、初發房顫、急性疾病或一過性誘因導致的房顫，推薦房顫轉律。
房顫轉律的方式主要有直流電覆律和藥物復律。直流電覆律成功率較高，操作相對複雜，需要鎮靜或麻醉，可能的併發症有皮膚灼傷、誘發心律失常、麻醉相關的低血壓和呼吸抑制、肺水腫、心肌損傷等。藥物復律方法簡單，患者易於接受，復律成功率相對較低，對持續時間不超過7天的房顫有效。抗心律失常藥物具有一定不良反應，對於合併器質性心臟病、心力衰竭、電解質紊亂的患者，應謹慎使用。房顫轉律存在發生血栓栓塞的風險，因此，復律前應評估血栓的風險，採取恰當的抗凝治療。
01
直流電覆律
直流電覆律主要分為體外（經胸）直流電覆律和心內直流電覆律，因心內直流電覆律主要用於導管消融過程及體外循環心臟手術過程中，幾乎不在急診室應用，因此不做詳細贅述。體外（經胸）直流電覆律主要應用於以下情況：①房顫伴血流動力學不穩定，包括進行性心肌缺血、低血壓、心力衰竭等。②房顫伴預激，快速心室率伴血流動力學不穩定。③症狀性房顫，藥物治療失敗，患者轉複意願強烈。
電轉律前應充分糾正可能導致房顫的可逆因素，包括藥源性、低鉀血癥或其他電解質紊亂、急性感染或炎性疾病、心力衰竭急性期及甲狀腺功能亢進等。給予適當的準備和抗凝，警惕有房室傳導阻滯或竇房結功能低下，以及呼吸功能不全或可疑氣道阻塞的患者，電覆律前應有預防性心室起搏和氣管插管輔助呼吸器的準備。
給予誘導麻醉後密切監測生命體徵，採用同步電覆律的方式，電極板位置可選擇前後或前側位，有研究顯示前後電極放置優於前側位，復律推薦雙相直流電，起始能量推薦選擇較高能量150～200J，以提高復律成功率並減少電極次數。若復律不成功，未恢復竇律，可增加電量，調整電極板位置，對前胸電極板施加一定壓力，使用抗心律失常藥物（如伊布利特、胺碘酮）以降低除顫閾值。復律成功後建議啟動節律控制治療，避免房顫復發。
電覆律常見的併發症有血栓栓塞、鎮靜相關併發症、室速室顫、緩慢型心律失常、急性肺水腫、皮膚灼傷或過敏、肌肉痠痛等，經過充分的準備和密切觀察，可以儘可能避免。另外，體內植入心臟電子設備的患者，除顫電極板應採取前後位，以避免除顫電流損傷植入式心臟電子設備。
02
藥物復律
目前推薦用於房顫復律的藥物主要是ⅠC類氟卡尼、普羅帕酮，Ⅲ類胺碘酮、伊布利特、多非利特、維納卡蘭，迄今為止尚無充分證據證實哪種藥物更有效，不同的藥物在起效時間、不良反應方面也存在不同。
對於無器質性心臟病患者，目前指南推薦靜脈應用氟卡尼、普羅帕酮或伊布利特、維納卡蘭轉律，需要注意的是此類藥物容易導致房室結1∶1下傳引起心室率加快，因此建議聯合使用β-受體阻滯劑、鈣拮抗藥等抑制房室結的藥物。考慮到胺碘酮的不良反應，以及轉律作用不及Ⅰ類抗心律失常藥物，不推薦胺碘酮作為無器質性心臟病的房顫患者轉律一線用藥，當上述藥物無效時才可以使用。
伴有器質性心臟病的房顫患者，應根據基礎病的不同程度選用藥物，輕中度器質性心臟病患者可選用伊布利特、維納卡蘭，無效時再選擇胺碘酮，伴有嚴重器質性心臟病患者只能選擇靜脈胺碘酮。
03
復律時的抗栓策略
有研究顯示，房顫復律後發生血栓栓塞的風險顯著升高，尤其是最初的72小時內，因此，復律前後進行適當的抗凝治療，能夠減少血栓栓塞事件。
目前的指南一致建議，對於明確房顫持續時間不超過48小時的患者，無需進行經食管超聲檢查除外血栓，即刻啟動抗凝同時給予復律，抗凝策略根據患者卒中風險採取另一種策略。卒中高危者，如瓣膜性房顫或非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASC 2分以上者，建議復律前或復律後立即給予肝素或低分子肝素或新型口服抗凝劑（利伐沙班、阿哌沙班、達比加群等），此後進行長期抗凝治療；卒中低危者，復律前可抗凝或不抗凝，復律後無需長期抗凝。
對於房顫持續時間超過48小時或不明確時，建議兩種抗栓策略，比較穩妥的方案是先行經食管超聲心動圖檢查，若未見血栓形成，可啟動轉律治療，復律後抗凝治療4周，是否長期抗凝取決於房顫卒中風險；若經食管超聲心動圖發現血栓形成，建議取消復律，進行至少3周的抗凝後，複查經食管超聲心動圖，明確血栓消失後考慮復律。
另外一種方案是直接啟動抗凝治療，有證據表明，在實施復律前3周以上至復律後4周以上，採取口服抗凝劑治療可以減低栓塞風險，因此，對於沒有條件或不能耐受經食管超聲心動圖檢查，或存在禁忌證的患者，可以採用這種策略。
另外，對於房顫導致血流動力學不穩定需緊急復律的患者，應儘快實施復律，不要因為啟動抗凝治療而延誤，可立即給予肝素、低分子肝素或新型口服抗凝劑，轉律成功後抗凝至少4周，是否長期抗凝應基於房顫卒中風險。
本文內容節選自《心房顫動楊傑孚2019觀點》（科學技術文獻出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。欲瞭解更多內容，請閱讀原版書籍。
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