急性心衰的治療，強心藥該何時使用？｜臨床問答

提到心衰的治療，大家耳熟能詳的治療方案無非就是強心、利尿、擴血管，但這個觀點已經比較舊了，目前的觀點認為是利尿、擴管、強心。其中，強心藥的使用仍是比較值得討論的問題，比如強心藥的用藥時機、用藥劑量及治療窗等，這些都是實實在在的臨床問題。下面，我根據查到的資料和大家分享一下關於強心藥使用的個人觀點。

作者：氯化鉀

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首先，我們應瞭解強心藥的分類及其作用機制和禁忌證，如表1。

表1 強心藥的作用機制和禁忌證

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》 指出，根據是否存在淤血（分為“溼”和“幹”）和外周組織低灌注情況（分為“暖”和“冷”）的臨床表現，可將急性心衰患者分為4型：“暖幹”“冷幹”“暖溼”和“冷溼”。

表2 急性心衰的臨床分型

指南同時建議根據急性心衰的分型進行藥物治療，在強心藥的使用方面，也要根據臨床分型來決定是否使用。

①暖幹型：機體容量狀態以及外周循環灌注可，不必使用強心藥。

②暖溼型：首選擴血管藥物以及利尿劑，可使用強心藥。

③冷幹型：機體低血容量狀態，外周組織灌注低，首先進行擴容，如果未能糾正則使用正性肌力藥。

④冷溼型：出現肺水腫，明顯容量負荷過重並其外周灌注不足。如收縮壓≥90 mmHg，則先用血管擴張藥以及利尿劑，效果不佳時使用強心藥；如收縮壓＜90 mmHg，首選正性肌力藥。

個人認為，病因對於藥物治療具有非常重要的指導意義，特別是對正性肌力藥物。然而，當我們翻看第九版《內科學》教材時會發現，對於慢性心衰，病因治療在藥物治療之前；但對於急性心衰，病因卻被放到了最後，而且只進行了簡單的描述——應根據條件適時對誘因及基本病因進行治療。

下面我從急性心衰的病因尋找以及治療方面簡要談談自己的看法。

心律失常是心衰的病因、誘因之一，尤其是房顫伴快速心室率。由於洋地黃類藥物的最佳使用指徵是快速房顫/房撲伴收縮性心力衰竭，所以此類患者使用正性肌力藥就能很好地控制心律，治療心衰。

當患者表現為慢性腎功能不全（CKD 5期），既往並無明顯心臟病基礎，並處於明顯溼冷狀態時，我們是否要使用正性肌力藥呢？答案是否定的。這類患者由於CKD 5期，體內大量體液瀦留會導致容量負荷過重，從而導致急性心衰的發生。此時首選的治療方法是持續床邊連續腎臟替代療法（CRRT），治療方案中並不包括強心藥。

因此，對於急性心衰患者而言，明確病因、針對病因進行治療很有必要。

參考文獻：

[1] 葛均波, 徐永健, 王辰. 內科學（第九版）[M]. 人民衛生出版社, 2018.

[2] 中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會中華心血管病雜誌編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J]. 中華心血管病雜誌, 2018, 46(10): 760-789.