慢性病分級診療的整合醫學觀

心血管病高血壓心臟病糖尿病醫學空間醫學空間 2017-09-03

慢性病分級診療的整合醫學觀

我國慢性病的特點

慢性病防控問題已經引起了黨中央和國務院的高度重視。這是因為我國目前已經進入慢性病高發、高負擔時期。據分析，我國慢性病具有以下幾個特點：

（1）患病人群多為中老年人，而且隨著年齡增高其患病率會逐漸升高。

（2）患病人數眾多，據報告中國慢性病確診患者已超過2.6億，包括缺血性心臟病、糖尿病、高血壓、卒中和慢性呼吸道疾病^[1]。

（3）慢性病多為終身性疾病，即治療護理康復週期長，如果從50歲確診算起，慢性病至少會持續20年~30年之久，醫療服務需求量大，要求水平高。

（4）絕大多數慢性病屬於不可逆性疾病，這些疾病會降低患者的生命質量，還會給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。慢性病在整個疾病負擔重佔得比重已達到70%^[1]，因而認為目前中國已經進入了慢性病高負擔、醫療高成本時期。

(5)由於我國已經快速進入老齡社會，慢性病死亡呈現持續快速增長態勢。有報道，全國慢性病死亡率為533/10萬，每年因慢性病死亡的人數佔總死亡人數的86.6%，其中心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系統疾病這三大類慢性病的死亡人數佔總死亡人數的79.4%^[1]。許多慢性病患者一生的醫療費用大多消耗在臨終前的一個月內。

（6）許多中老年人常患有多種慢性病。這些慢性病之間關係複雜，只治療其中一種疾病，很難奏效，因而常常需要多學科綜合治理。但目前醫護人員、患者及其家屬對於這個問題的認識還不夠全面和深入。

慢性病的複雜性與整合醫學

為了進一步深刻認識慢性病的第6個特點，下面將以慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）為例進一步闡述這個問題的複雜性。

慢性阻塞性肺疾病常與其他多種疾病合併存在，顯著影響患者的預後。某些合併症可以獨立於慢性阻塞性肺疾病而發生，而另一些合併症與後者相關或者是由於具有共同的高危因素，或者一種疾病增加另一種疾病發作的風險。不論慢性阻塞性肺疾病是否與其他合併症相關，慢性阻塞性肺疾病的防控必須包括對各種相關合並症的診斷和治療。目前認為慢性阻塞性肺疾病的合併症包括缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動、高血壓、骨質疏鬆、焦慮與抑鬱、支氣管肺癌、呼吸道感染、代謝綜合徵和糖尿病、支氣管擴張及認知功能障礙等^[2]。其中許多疾病並不屬於呼吸科範疇，但是目前慢性阻塞性肺疾病的許多合併症，特別是心力衰竭、肺癌及抑鬱症常常被忽視。

另一個例子就是OSA，這其實是一種古老的疾病，然而卻是近20到30年開始認識的一類疾病，患病率高，而且涉及的問題較多。目前認為OSA可以引起和加重缺血性心臟病、高血壓、複雜性和難治性心律失常、頑固性慢性心力衰竭（以中樞性睡眠呼吸暫停為主）、代謝綜合徵和2型糖尿病、卒中、慢性腎功能不全、非酒精性肝損害乃至肝硬化和各種癌症^[3-5]，因而認為OSA是多種慢性病，如高血壓、冠心病、卒中和糖尿病的獨立危險因素。中華醫學會呼吸病分會睡眠障礙學組成立以來不僅組織專家編寫了《睡眠呼吸病學》^[6]，並且制定和修訂了“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵診治指南”^[7-8]，同時還先後與相關學組制定了下列專家共識：OSA與心血管疾病診治專家共識^[9]、OSA與糖尿病診治專家共識^[10]、OSA相關性高血壓診治專家共識^[11]、OSA與卒中診治專家共識^[12]。同時發表了一系列相應的述評、綜述^[13-17]，全面闡述這些問題，然而收效並不是很大。經過分析認為產生這些問題的主要原因是OSA與上述各種相關疾病的診治卻分屬不同學科。現代臨床醫學分科過細，每個學科只關注其學科相關的疾病，對其他學科疾病漠然置之。特別是把市場經濟引入到醫院後，逐利機制已經成為各種醫療行為的內在驅動力。很多學科不願意讓其他學科插手其專科疾病的診治，擔心別人搶了他的蛋糕或奶酪。這些問題會嚴重阻礙我國睡眠學科的發展，影響OSA和下游階段疾病（如缺血性心臟病、卒中、高血壓、糖尿病及代謝疾病等）的防控。但目前許多人並沒有認識到這個問題的普遍性和嚴重性。前幾年筆者曾多次撰文呼籲在整合醫療觀念下搞好OSA與相關疾病、慢阻肺與相關疾病的綜合防治^[18-21]，然而反應不大，可謂和者蓋寡，因此要想解決這個問題必須另闢蹊徑，另尋出路。

慢性病防控與分級醫療

慢性病防控中的一個問題就是如何克服長期以來廣大慢性病患者遵循“因症就診”的醫療模式，而將多種慢性病的防控整合到一起。大多數患者通常只有當疾病症狀加重了，甚至難以忍受時才去醫院看病，經過醫生診治後症狀緩解，即自行停藥者大有人在。從這個意義上講，二、三級醫院的醫療工作在慢病患者防控疾病長河中只是在一個極短時段起到一定作用，而關於慢性病的長期規範治療、康復、患者的教育和管理則無人過問^[22]。要想真正解決慢性病的診治、教育、管理和康復則必須通過分級診療，動員全社會參與，特別是基層醫療單位的參加。前幾年筆者曾對我國廣大農村基層醫療單位慢性阻塞性肺疾病的診治和基層醫生對於慢性阻塞性肺疾病的認知水平做過調查^[23-24]，情況令人擔憂。在此前後，曾多次撰寫文章，闡述慢性疾病的防控重點在基層、社區、農村，搞好慢性病防控要靠全科醫生^[25-27]，全科醫師要對慢性病患者實施全面和全程管理^[28]，綜合醫院醫生應當與社區醫師聯手搞好慢性病防控工作^[29]。然而，人微言輕，並沒有起到太大作用。儘管如此，我依舊堅信，為了做好慢性病防控工作，提高國民健康素質，必須積極構建能夠覆蓋城鄉居民的慢性病防控體系，形成由疾控機構、基層醫療衛生機構、二、三級醫院和專業防治機構共同構築的慢性病防治工作網絡，通過實施基本公共衛生服務項目和重大疾病防控項目，將各種慢性病患者納入基本公共衛生服務範疇，大力推行全民健康教育，利用互聯網技術逐步建立起慢性病檢測和信息管理系統，開展慢性病危險因素檢測，高危人群篩查，疾病控制水平檢測等一系列高新技術網絡。

目前認為分級診療工作的法制化對於解決“看病難”問題，保障我國公民平等享有健康權具有重要意義。做好分級醫療還有利於貫徹執行整合醫療觀念。目前由於我國大城市三級醫院臨床分科過細，各種慢性病的診治很難貫徹整合醫學的觀念，然而在廣大的基層醫療結構，包括城市社區醫療服務單位，農村鄉鎮乃至縣級醫院，各種疾病的診治分科並不像三級醫院那麼嚴格，許多慢性病的診治不會受到臨床分科的限制，因而基層醫生對於各種慢性疾病的綜合診治既有得天獨厚的優勢，又有重大責任和權力，因為他們是全面保障人民健康的守門人和初診者。其次，還應當看到在目前的醫療體制下，二、三級醫院的醫生只對各種慢性病急性加重和臨終階段的診斷、治療發揮作用，而沒有對全程實施管理，而基層醫師在這一方面則有其得天獨厚的優勢，他們通過轉診和治療、教育管理患者，對各種慢性病實行全程終生管理。因此可以預測由分級醫療入手對慢性疾病進行全程治療、教育、管理，將會對各種慢性病防控發生長遠和深刻的影響。

4具體建議

早在2003年衛生部就提出了構建分級診療體制的設想。2013年黨的十八屆三中全會審議並通過了《中共中央關於全面深化改革若干重大問題的決定》，就深化醫療衛生體制改革提出了建設合理分級診療模式。2015年9月又發佈了《國務院辦公廳關於推進分級醫療制度建設的指導意見》，進一步明確了應逐步形成基層首診，雙向轉診，急慢分治、上下聯動的醫療服務模式。2016年8月國家衛生計生委會同國家中醫藥管理局聯合發佈了《關於推進分級診療試點工作的通知》，先在4個直轄市、266個地級市進行試點。然而這些多為指導性、原則性文件，缺少法律層面的效應，還只停留在政策層面，沒有具體規定相關主體的權力、義務和責任。

十三五醫改規劃將開展分級診療制度放在深化醫改的首位，提出到2020年基本建立基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動的診療制度。目前新醫改已經取得了一定進展，但是優質醫療資源分配不均的問題還沒有得到切實的解決，今後5年，我國將重點推行分級診療制度建設，把常見病、慢性病患者留在基層，讓大醫院重點診治重大疾病和疑難雜症，2017年將在85%以上的地市實施多種形式的分級醫療試點。

為了真正實現上述的宏偉目標，應當從以下幾個方面著手，把分級醫療落到實處：

（1）明確國家義務是基本原則。在分級醫療制度法制化的過程中國家必須履行主體義務。實施分級醫療制度過程中的三方主體是患者、醫療機構及政府，用法律來規定分級醫療制度涉及的主體的權力、義務及責任，以保障實現公民的健康權。基本醫療服務法律法規必須側重保護患者的權力，國家義務包括政府應當在建立分級醫療制度中投入足夠的資金，以為健康服務創造條件。

（2）基層首診需要法律設計。基層醫療機構有義務為就診的公民提供相應的診療方案並由其決定患者是否需要轉診到上級醫療機構。居民也有首先在基層醫療機構接受基層首診的義務。同時，應明確規定各級醫院之間轉診的權力和義務，不同級別醫院之間信息共享，形成不同類型和級別醫療機構之間協同發展的格局。針對當前基層醫療人才不足問題，在基層首診制度法制化過程中，政府應當在合理配置醫療衛生資源的基礎上加大財政投入，健全全科醫師培養和管理制度。

（3）完善財政和醫保制度。現行醫保報銷比例在三級醫療機構之間的差別太小，為了更好地影響或者引導患者的就醫行為，應從醫保的角度，向基層醫療機構傾斜，拉開不同級別醫療機構中患者就醫報銷比率的檔次。對上級醫院向下轉診患者給予一定補償，逐步建立以績效管理為基礎的付費方式。

（4）建立統一轉診的標準和監督機制。目前我國轉診系統混亂，大多數情況下僅憑醫生主觀判斷，隨意性很大，存在醫療行為不規範，沒有明確何種疾病以及病情程度需要轉診等問題，這是因為我國轉診體系缺乏統一的轉診標準。同時，分級診療制度還缺乏明確的監管機制。故衛生管理部門應當聯合醫療機構和專家制定各種疾病的轉診標準和統一轉診條例，使各級醫療機構轉診有標準可依，加強分級診療體系的監督工作，通過法律形式明確監督機構及其職權、監督方式，落實分級診療制度的實施。近幾年來我們曾就二、三級醫院之間常見呼吸疾病的雙向轉診標準和實施方法提出建議，包括社區獲得性肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵^[30-32]，但是由於沒有相應的法律支持和監督因而收效不大。

總之，在整合醫學觀念的指導下，切實做好分級醫療將會大大地促進我國慢性病防控工作，使之出現令人欣慰的景象。

參考文獻

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