醫改專題系列—新醫改背景下分級診療制度研究

我國的醫療資源與居民的就醫需求呈現“倒三角”配置，制約了醫療資源的有效利用，及影響居民的就醫質量。基層醫療機構閒置率高與醫療需求缺口不斷放大的矛盾日益突出。

居民對健康的需求升級，老齡化階段的來臨，導致國家本來就不足的醫療資源更為拮据。然而，國家在逐年加大醫療資源的投入，居民的就醫質量和滿意度提升卻不盡如人意，這其中有個很重要的原因是衛生機構的佈局和居民就醫的方向錯配。

01

人口老齡化/慢病管理人群基數不斷增加，醫療需求缺口不斷放大

01 人口老齡化形勢嚴峻

我國居民的總體醫療需求尤其是一些慢性病、老年病的醫療需求仍在不斷上升。

根據國家統計局的數據，2018年，全國人口中60週歲及以上人口2.5億人，佔總人口的17.39%，其中65週歲及以上人口1.67億人，佔總人口的11.9%。60週歲以上人口和65週歲以上人口都比上年增加了0.6個百分點，老齡化程度持續加大。

預計到2025年，六十歲以上人口將達到3億，成為超老年型國家。

圖1：人口老齡化形勢嚴峻

數據來源：國家統計局，中康產投中心

02 慢性病患者基數龐大，病程長，醫療需求不斷增加

常見的慢性病主要有心腦血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系統疾病。

目前我國的慢性病患者已超過3億人，導致的疾病負擔已佔到總疾病負擔的70%，所產生醫療費用的增長速度已經極大超過我國居民的承受能力。

同時，以糖尿病為代表的慢性病已呈現年輕化發展趨勢，嚴重影響到居民的生活質量和身體健康，慢病管理刻不容緩。

在今年兩會記者會上，李克強總理就表示，今年要把高血壓、糖尿病等慢性病用藥50%費用納入報銷。

近日發佈的《2019年國家醫保藥品目類調整工作方案（徵求意見稿）》也擬優先考慮納入慢性病用藥。

圖2：我國衛生總費用和人均衛生費用逐年升高

數據來源：衛健委，中康產投中心

02

基層醫療機構資源閒置率高

01 醫療衛生機構中，基層醫療機構數量龐大

2018年末，全國醫療衛生機構總數達99.74萬個，比上年增加1.08萬個。其中：醫院3.3萬個，基層醫療衛生機構94.36萬個，專業公共衛生機構1.80萬個。與上年相比，醫院增加1953個，基層醫療衛生機構增加1.06萬個，專業公共衛生機構減少1862個。

圖3：基層醫療機構數量龐大

數據來源：衛健委，中康產投中心

02 全國醫療機構床位佔比最大的仍然是醫院，其中又屬公立醫院佔比最高

2018年末，全國醫療衛生機構床位840.4萬張，其中：醫院652.0萬張（佔77.6%），基層醫療衛生機構158.4萬張（佔18.8%）。

醫院中，公立醫院床位佔73.7%，民營醫院床位佔26.3%。與上年比較，床位增加46.4萬張，其中：醫院床位增加39.9萬張，基層醫療衛生機構床位增加5.5萬張。每千人口醫療衛生機構床位數由2017年5.72張增加到2018年6.03張。

圖4：醫療機構床位佔比最大的仍然是醫院，其中又屬公立醫院佔比最高

數據來源：衛健委，中康產投中心

03

分級診療是解決醫療資源與居民健康需求不匹配的有效手段

01 分級診療內涵是基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動

分級診療指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化的醫療過程。

分級診療制度內涵即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。總的原則是以人為本、群眾自願、統籌城鄉、創新機制。分兩步走的分級診療制度建設目標，計劃在“十三五”期間基本實現。

上海市是全國率先開展家庭醫生制度改革的地區，通過“5+3+1”完善醫療服務體系，通過“1+1+1”簽約服務做實家庭醫生制度，同時不斷完善配套政策，分級診療制度建設工作取得顯著階段性成效。國務院辦公廳印發了慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病分級診療技術方案。

02 分級診療終極目標是解決“看病難，看病貴”的問題

伴隨老齡化、城鎮化等社會經濟轉型過程，居民基本健康需求增長迅速，呈現出多樣化特點，給基本醫療衛生服務體系的建立與完善帶來了挑戰，主要體現在現有醫療服務體系佈局不完善、優質醫療資源不足和配置不合理，不能有效滿足激增的預防、治療和康復、護理等服務需求。

另一方面，經濟新常態下，基本醫療衛生服務體系面臨提能增效的重任，以三級醫院為主提供常見病、多發病的診療服務不僅使用了大量優質醫療資源，還引起居民就醫不便，造成醫療費用負擔加重，不利於從根本上解決“看病難，看病貴”問題。

04

分級診療政策推行多年，然而成效並未達到預期

01 國家陸續推出分級診療政策，鼓勵推動各級機構落地

2015 年 9 月 8 日，國務院辦公廳印發 70 號文——《關於推進分級診療制度建設的指導意見》，該意見明確要求以強基層為重點，逐步完善分級診療服務體系，建立健全分級診療保障機制。

4 月 28 日，國家衛生健康委網站發佈《關於印發全國基層醫療衛生機構信息化建設標準與規範（試行）的通知》。

《通知》指出，國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合制定的《全國基層醫療衛生機構信息化建設標準與規範（試行）》是針對目前基層醫療衛生機構信息化建設現狀，著眼未來 5-10 年全國基層醫療衛生機構信息化建設、應用和發展要求，明確了基層醫療衛生機構信息化建設的基本內容和要求。

國家衛生健康委、國家中醫藥局決定開展城市醫聯體建設試點工作，目標到 2019 年底，100 個試點城市全面啟動城市醫聯體網格化佈局與管理，每個試點城市至少建成一個有明顯成效的醫聯體，到 2020 年，100個試點城市形成醫聯體網格化佈局。在分級診療等政策背景下，醫聯體建設有利於推動落實急慢分治模式的同時共享醫療資源，基層醫療機構的藥事服務能力有望逐步提升，引導群眾基層就醫。

02 全國各地對分級診療制度進行探索和實踐，主要有四種模式，其中，醫聯體是主流模式

表1：目前各地分級診療的實踐模式

數據來源：互聯網，中康產投中心

建設一個成功的醫療聯合體，能夠有效促進資源合理分佈，優化資源配置，促進衛生事業人才良性流動，轉變廣大患者的就診模式，提高地區的整體醫療水平。

可以說，醫聯體建設是醫療衛生服務體系的一次自我整合、自我優化、自我提升，是典型的供給側結構性改革，它是實現資源上下貫通的有效途徑，將為解決醫療衛生資源分佈不均衡、發展不充分問題發揮積極作用。這是迴應群眾呼聲、以問題為導向的謀劃和設計，使群眾能就近就醫，在家門口享受到與大醫院一樣優質的診療和檢查檢驗等服務，提升就醫獲得感。

03 然而，分級診療落地實施效果不盡如人意，醫院診療人次/住院人數不降反增

2018年總診療人次中，醫院35.8億人次（佔43.1％），基層醫療衛生機構44.1億人次（佔53.1％），其他醫療機構3.2億人次（佔3.9％）。與上年比較，醫院診療人次增加1.4億人次，基層醫療衛生機構診療人次減少0.2億人次。2018年公立醫院診療人次30.5億人次（佔醫院總數的85.2%），民營醫院5.3億人次（佔醫院總數的14.8%）。

2018年入院人數中，醫院2億人（佔78.6％），基層醫療衛生機構4375萬人（佔17.2％），其他醫療機構1061萬人（佔4.2％）。與上年比較，醫院入院增加1017萬人，基層醫療衛生機構入院減少75萬人，其他醫療機構入院減少10萬人。2018年，公立醫院入院人數1.64億人（佔醫院總數的81.7%），民營醫院3666萬人（佔醫院總數的18.3%）。

圖5：醫院診療人次不降反增，現象與政策初衷背離

數據來源：衛健委，中康產投中心

圖6：醫院住院人數不降反增，現象與政策初衷背離

數據來源：衛健委，中康產投中心

04 基層醫療資源閒置的現狀並未發生大變化，床位使用率僅60%

三級醫院床位使用率比基層醫療機構高 40%。三級醫院床位滿負荷運作，在二級醫院的床位使用率剛超過80%，但在一級醫院、基層醫療機構的床位使用率才 60%，閒置率較高。假設一級醫院、基層醫療機構的床位使用率提高20%，那麼這兩種機構服務的住院人數容納量就能提高几千萬人。

圖7：基層醫療機構床位使用率僅60%

數據來源：衛健委，中康產投中心

05

分級診療推行主要障礙包括兩個方面：居民不均衡的就醫習慣和基層醫療機構專業性不足

01 不均衡的就醫習慣源於不信任感，使得醫療費用支出偏高

居民不均衡的就醫習慣源於居民對基層醫療機構的不信任。理想的診療模式是“基層醫療能解決大部分基本的醫療需求，二級、三級醫院主要處理疑難重症和醫學科研”。

然而，由於多年基層醫療建設的投入較少，讓居民對於基層醫療信任感缺失，近年來加大投入並引導，然而就醫習慣需要長時間的培養和扭轉。

三級醫院的人均門診費用、人均住院費用、日均住院費用基本上達到了二級醫院的 2 倍，比其他醫療機構的費用支出高得多。基於醫保控費的需求，需要合理調整居民的就醫習慣，有效地降低醫療費用支出。

圖8：不均衡的就醫習慣使得醫療費用支出偏高

數據來源：衛健委，中康產投中心

02 目前基層醫療機構專業性受制於執業醫師短缺，分級診療的成效主要受醫療人力資源影響

目前來看，分級診療政策逐步進入了重點攻堅期，人、財、物是發展的三大要素，其中“人”是限速的重要瓶頸。

一個非常大的制約因素是執業醫師長期以來供不應求，任務繁重。儘管執業醫師團隊不斷壯大，2018年達到 301萬人，但是執業醫師增長速度仍然慢於診療量增長，2018年平均一個醫師的年診療量接近 3 千人次。

執業醫師分佈不均也是制約分級診療推進的阻力之一。高等級醫院數量少、診療量大、科室齊全，一直以來擁有大量高水平的執業醫師，2018年平均每個三級醫院擁有接近400位醫師，遠超二級及一級醫院。

對比而言，基層醫療衛生機構的醫師更是寥寥無幾，2017 年平均每個城市基層機構擁有 2.5位醫師，農村則不足1位執業醫師。

圖9：2018年衛生人員中60%分佈在醫院，且佔比增加趨勢明顯

數據來源：衛健委，中康產投中心

圖10：執業醫師供不應求，任務繁重

數據來源：衛健委，中康產投中心

“目前，社會、政府、業界對分級診療制度的認識和把握並未完全到位，還存在各種分歧。即便在醫療行業內部，也有不少人認為基層醫療就是低水平醫療，這一觀點是不科學的，亟待糾正。”全國政協委員、中國醫院協會副會長方來英表示，基層醫療服務並不等於低水平醫療服務。

之所以推進分級診療建設，並不是要區分不同層級的優劣，而是要根據不同定位，突出和強化各級醫療機構自身的優勢和特色。

“只有基層醫療機構滿足了百姓大部分醫療服務需求，分級診療的“底兒“才能兜住。現在很多老百姓不願意到基層醫院看病，最主要的原因就是擔心基層醫院看不好病，甚至會擔心出現誤診誤治情況，從而延誤治療。”吳浩介紹，為了解決群眾的“心病”，方莊社區正在加緊探索基層醫療機構提升服務能力的路徑，目前已構建出智慧化的社區衛生服務體系，並利用人工智能為全科醫生賦能。“去年方莊社區的‘智慧家醫’模式還入選了北京市改革開放40週年成果展，被北京市政府重點推介。”

06

國內外可借鑑模式殊途同歸，核心為三級衛生醫療服務模式分工明確，首診和轉診嚴格監管，獎懲分明

在國際上和分級診療最相關的概念是“三級衛生醫療服務模式”和“守門人”制度，其基本構成均包括以基層首診為核心的“守門人”制度和雙向轉診制度。它不僅是看病，更是制度安排問題，是醫療機構間分工協作和醫療資源合理配置、使用效率最大化和患者管理服務精細化的醫療服務形態。

01 臺灣模式的經典之處在於，未經轉診到大醫院看診或輕傷看急診，直接增加診費

作為中國的一部分 ，臺灣地區的做法值得借鑑。

臺灣大約有2萬餘家診所提供多樣化的專科醫療服務，同時承擔基層醫療的功能。其支付執行三個“傾斜”：向基層醫療衛生機構傾斜、向經過轉診的患者傾斜、向不住院或住院時間短的患者傾斜。藉此引導患者在基層醫療衛生機構就醫，引導建立逐級轉診制度，引導醫患雙方共同控制住院日，實現合理配置醫療衛生資源。

據臺灣媒體報道，臺灣當局“衛生福”書面報告指出，為落實分級醫療，擬調部分負擔，未經轉診到大醫院看診或輕傷看急診，分別漲60、100元（新臺幣，下同）。

02 英國模式成功的根本在於四點，分別是量大質優的全科醫生提供初級醫療服務；規範嚴格的首診制度；科學嚴格的轉診監管機制；政府購買服務

英國國民醫療體系（National Health Service，NHS）是歐洲最大的由公共財政資助的醫療服務體系，也被WHO認為是世界最好、最公平的醫療服務體系之一。

該體系主要是通過國家預算來籌集醫療資金和支付醫療費用，只要是有合法居留權的人，無論社會地位和財富多少，均可享受免費醫療。其曾被全球權威評級機構CommonwealthFund評為全世界最優秀的醫療系統。

英國國家醫療服務體系（NHS）通過建立以全科醫生提供基本醫療保健服務為主的初級衛生保健網絡、提供綜合和專科醫療服務的地區綜合醫院以及提供疑難雜症診療的專科醫院組成的三級醫療衛生服務網絡，合理配置衛生資源，向民眾提供服務。

英國執行嚴格的社區首診和轉診制度，居民想要享受免費的醫療保障制度，就必須遵從這樣的制度安排。英國的專科醫院不設立門診部，一二級醫院的門診部只接受由全科醫生轉診的病人。

03 日本模式的亮點在於三點，分別是醫生多點執業；設定雙向轉診率標準並給予較大的政府補助；患者若向上跳級治療，需要增加繳納額外費用

日本目前還沒有建立家庭醫生（或全科醫生）制度和法律強制的轉診制度，主要依靠完善區域衛生規劃，強化醫療機構的功能和分工，提高基層服務能力，宣傳教育，人性化服務引導等舉措，建立分級診療制度。

日本根據人口、地理、交通等各種因素，適度打破行政區劃，設定了層級錯位、功能協同的三級醫療圈，促進醫療資源的適宜配置。三級醫療圈即一次（初期）醫療圈、二次醫療圈（約360個）、三次醫療圈（約50 個）。

一次醫療圈原則上以市町村為單位，為居民提供便捷的門診服務；二次醫療圈根據交通、人口密度、社會經濟、患者流進和流出比例等要素設立，其基幹醫院主要提供住院服務；三次醫療圈原則上以都道府縣（除北海道、長野縣有2個以上三次醫療圈外）為單位的區域中心醫院，主要提供高精尖住院服務（如器官移植、先天性膽道閉鎖等罕見疾病、急性中毒的診治等），除轉診外基本沒有門診服務。同時建立相應的法律制度和財政補償制度, 鼓勵、支持和保障社區首診和雙向轉診制度的建立。

04 美國模式的根源在於商業保險的全面覆蓋

美國是西方發達國家中唯一一個醫保沒有實現全民覆蓋的國家，其醫療服務模式以民間私營醫療與保險為主，在此基礎上，政府對特殊群體的社會醫療保險提供扶持。

在美國，人們根據自身需要投保商業性醫療保險，接受保險公司提供的定點醫療單位的服務。美國的醫療機構分為基層社區衛生服務機構、二級醫院和三級醫院。上述機構由合理的雙向轉診制度聯繫起來。

基層社區衛生服務機構關注本社區的全體居民，對其進行健康管理，同時開展常見病的首診以及為住院患者提供出院後的康復醫療。二級、三級醫院主要接診專科病人以及病情複雜危重的患者，並接收從下級衛生服務機構轉診的患者。

美國三類醫院層次清晰，分工明確，能有效滿足不同患者的醫療需求，為分級診療在美國良好實踐提供堅實的基礎。

07

以北京醫聯體改革為例，給出我國分級診療成功實施的建議

01 北京醫聯體建設改革回顧

醫聯體建設初見成效經過四年多的醫聯體建設工作，北京已建成 58 個醫聯體，包括核心醫院 55 家（包括委（部）屬、委（部）管醫院 9 家、市屬醫院 9 家、廠礦企業辦醫院 3 家，部隊醫院 1 家，社會辦醫院 2 家，區域醫療中心 16 家、其他區醫院 15 家），合作醫療機構528 家，覆蓋了北京市 16 個區。

在 528 家合作醫療機構中，有 45 家三級醫院、66 家二級醫院，415 家一級醫院3/基層醫療機構多手段提質增效及社區衛生服務中心、2 家社區衛生服務站，基本形成了醫聯體為主體的分級診療格局。

2017年1-12月，醫聯體內雙向轉診患者共計16.9萬人次，比去年同期增加6.3%，其中醫聯體內上轉患者 13.6 萬人次，較去年同期增加 2.6%，下轉患者 3.3 萬人次，較去年同期增加 10.3%；下級醫院醫師到大醫院進修約 3700 人，派出專家約 2.3 萬人次。

02 分級診療推動的七點建議

一是醫藥分開綜合改革促進分級診療。2017 年，北京市醫藥分開綜合改革就注重分級診療政策設計，以重構醫療服務體系為目的，通過醫事服務費的差異化分級設置，引導患者就醫下沉，尤其是推出60 歲以上慢病患者 2 個月長處方、先診療後結算等服務舉措，很大程度上促進了分級診療格局的實現。

從改革以來的數據看，三級、二級醫院門急診診療人次分別減少 12%和 3%，一級醫院及基層醫療衛生機構增長了 16%，城區部分社區衛生服務機構診療量增加 25%左右。

二是明確醫療衛生機構的功能定位。明確分級診療醫療衛生機構範圍包括所有公立醫院（含中醫、中西醫結合、民族醫、部隊、行業等醫療衛生機構），鼓勵民營醫療衛生機構積極參與。

2018 年底前各區明確各區屬醫療衛生機構在分級診療工作中的定位和任務，2020 年底前進一步優化提升功能。10 個郊區的區域醫療中心要按三級醫院或地市級醫院水平建設。其中已定為三級醫院的，要加強學科建設，完善科室設置；未定三級的醫院要按照三級醫院和地市級醫院的標準建設。10 個郊區居民在本區內醫療衛生機構的就診率提高到 90%左右，基本實現大病不出區。在 2020 年郊區的區域醫療中心全部達到三級醫院標準或地市級醫院水平。

三是加強基層衛生體系建設。主要包括加強各區基層醫療衛生機構建設水平、完善基層醫務人員激勵機制、推進“四個一批”工作充實基層隊伍等。到 2020 年各區社區衛生服務中心全部實現家庭醫生團隊服務接診新流程。

落實基層醫療衛生機構床位設置要求，到 2020 年建立基層醫務人員家庭醫生服務考核與激勵機制，重點人群實現簽約全覆蓋。推進實施基層中醫藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃。

四是增加社區長處方病種。醫聯體內二、三級醫院預約號源向基層醫療衛生機構開放，到 2020 年實現按需定向轉診預約，社區向大醫院轉診預約率基本達到 100%，門診患者分時段預約就診率達 50%以上。

將增加社區衛生服務機構長處方病種和調整長處方用藥。按照本市疾病譜慢性病患者問題變化調整補充部分慢性病和社區長處方用藥，並於 2019 年年底前實施。

五是推動康復護理服務體系建設。2018 年各區應在每個醫聯體內確定一家醫療衛生機構，到 2020 年，各區通過多種方式加快補充專業護理院，提供醫療、康復、護理等連續性醫療服務。鼓勵社會辦診所、門診部等機構參與分級診療工作。

六是發揮醫聯體在分級診療工作的主導作用。2018 年各區至少建立 1 個緊密型醫聯體。在 2017 年啟動專科醫聯體建設的基礎上，啟動構建疑難疾病轉會診為重點的專科醫聯體工作，到 2020 年實現北京地區縱向貫通、橫向銜接的疾病救治及轉會診體系。

到 2020 年各醫聯體內的常規檢查項目實現全部互認。同時，各醫聯體要加強信息的互聯互通，實現診療信息的傳送和審閱網絡化。

七是加強信息化建設構建電子化診療平臺。推進全市基層衛生信息化提升改造，2019 年基本實現全市社區衛生服務機構互聯互通，2020 年社區衛生服務機構建立信息化程度較高的醫生工作站。

在 2017 年完成市級臨床會診中心和市級醫技會診中心（影像、血液檢測、病理診斷、心電監測）建立工作的基礎上，2018 年啟動標準化服務建設，實現與全市醫療衛生機構的有效對接，2020 年實現遠程會診服務的常態化。

08

分級診療將給相關醫藥產業細分領域帶來變化

01 分級診療制度推行，醫療資源下沉，為國產醫療設備打開更大的需求市場

在分級診療目標下，實現到2020年，力爭覆蓋所有社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院以及70%的村衛生室。在這樣一個具體的目標指引下，基層衛生醫療資源釋放出巨大的需求，伴隨患者分流，大醫院的負荷也將得到有效的緩解。

2017年上半年，國家對基層醫療的政策傾斜力度之大，想必已經是有目共睹。無論是醫療資源的下沉，還是像貴州這樣的醫療設備的集中採購，都已經明確在指明：基層醫療將成為醫療器械行業下一個藍海。就在此前，連雲港衛計委即針對其下的5家鄉鎮衛生院提出了，採購一批包括CT、DR、麻醉機等在內的28臺大型設備。而其中東海縣雙店衛生院更是準備採購一臺CT設備。

可以預見的是，隨著人口老齡化不斷加重現有醫院的負荷，醫院二次採購需求將不斷增多。這種二次採購的需求主要有以下幾種來源：升級換代導致醫院二次採購需求增加；綜合大型醫院的規模將一步擴大，新增開分院或併購等，需要再次採購；醫院業務量擴大，病人量增加，為提升效率迫切需要二次採購；現有趨勢影響，醫院需要跟上時代發展的步伐，緊跟前沿技術；而從上述條件來看醫院二次採購一定會選擇更好和更有特色的產品。以放射科為例，在放射影像設備方面動態DR和移動DR正好是該階段最好的選擇。

02 慢病管理需求的增加，使得提前佈局的公司直接受益

國民經濟社會發展“十三五”規劃綱要明確提出，要把慢病的綜合防控提升到國家戰略高度，規劃首次提出了慢病防控的目標，到2020年，因重大慢性病過早死亡率要降低到20%，到2025年要降低到10%。而分級診療體系的有力構建成為慢病管理落地的重要助力。因此，慢病管理佈局的公司將會受益。

03 佈局基層醫療機構的醫藥流通企業將會受益

分級診療毋庸置疑將重塑醫藥流通市場格局。而在承接分級診療帶來的基層市場結構性機遇過程中，當下的商業企業通常會遭遇多類尷尬局面。

首先，目前大多數常用藥、慢病藥生產企業對基層市場準備或投入不足，有些企業甚至無基層銷售團隊，而企業根據城市中心市場做的推廣策略又不適合基層市場，基層終端資源投入少，一線銷售無槍無彈，拜訪效率極低。在此情形之下，供應商與基層醫療機構都要求基層分銷商承擔一定的產品推廣、增值服務職能;而對分銷商而言，由此產生的合規風險較高。

其次，在國家大力發展基層衛生事業的大背景下，部分省份基層醫療機構擴建、基建改造等訴求較多，由此醫療機構以醫院建設為名要求分銷商進行資源投入的現象已非個例，部分區域基層市場責令分銷商以資源換份額的現象十分普遍。

另外，基層醫療機構大多采用收支兩條線管理，對分銷商藥品賬款拖欠現象更為嚴重。

綜上，在經歷層層遴選及進入門檻洗禮之後，主流分銷商助力製藥企業拓展基層市場、保障基層藥品供應的道路實非坦途，部分區域性政策對分銷商基層業務的正常開展造成較大壓力。

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