要控制糖尿病患者的心血管併發症，必須時機、方法兩手抓！
編譯丨洗盆
來源丨醫學界內分泌頻道
眾所周知，心血管事件是2型糖尿病人群最常見的併發症和致死原因，也是使患者診療過程中花銷增大的罪魁禍首。
雖然糖化血紅蛋白水平下降與患者心血管併發症和死亡率降低有關，但目前的臨床研究仍留給我們這樣的謎團：究竟是如何降低糖化血紅蛋白才能降低併發症的發生風險？
近來有兩項新的研究證實，降低心血管事件風險的關鍵在於糖化血紅蛋白（HbA1c）達標的時間及方式。
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一項來自丹麥的隊列研究，以服用二甲雙胍進行降糖的2型糖尿病患者作為研究對象，試圖探討治療過程中HbA1c的達標時間、達標程度與患者心血管事件發生及死亡率之間的關係。
研究的納入標準為：30歲以上2型糖尿病患者，在2000年至2012年之間起始為二甲雙胍單藥治療，在治療起始前12個月及治療後2-6個月內檢測過HbA1c（N = 24,752）。
主要的分析變量有治療後的HbA1c值，以及治療前後HbA1c的變化情況，在對人口統計數據和臨床資料進行校正後，研究者們利用Cox迴歸分析，評估了心梗、卒中等各種併發症的發生風險。
結論：低糖化，低風險！
將近有75%的患者HbA1c水平控制在小於7%，一半以上患者（54%）HbA1c下降至少1%，在對混雜因素進行校正後，併發症的患病風險與HbA1c關係如下表所示：
*所有風險比均具有統計學意義
此外，數據也顯示HbA1c下降的程度越大，患者併發症的風險越低，但這一趨勢並未出現統計學意義。
那麼以上研究是否意味著二甲雙胍獨領風騷呢？
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在另一項英國的研究中，研究者利用Clinical Practice Research Datalink（CPRD）納入了2008年至2014年間10484位年齡超過65歲的2型糖尿病患者，這些患者均以二甲雙胍作為起始治療，而後又增加或更換為其他二線口服藥。有三種二線藥物納入了研究範圍：磺脲類（SU），DPP-4抑制劑，以及噻唑烷二酮類藥物（TZD）。
觀察的主要結局為：患者出現任何與糖尿病相關併發症的時間和概率，包括心梗、卒中或兩者均有的一些主要心血管不良事件，並用統一計算模式對各降糖方案的成本-效益比進行評估。
結論：與二甲雙胍聯用，DPP-4抑制劑優勢明顯！
所有研究對象平均年齡73歲（男性56%），均使用二甲雙胍單藥治療效果不佳後加用（42%）或換用（28%）SU、DPP-4抑制劑（20%）及TZD類藥物（9%）控制血糖。
在多因素校正分析後，二甲雙胍聯合DPP-4抑制劑的心血管不良事件（/1000人年）累及發生率較二甲雙胍聯合磺脲類低39%，這是由於二甲雙胍聯合DPP-4抑制劑的心梗累計發生率下降了42%。其他單藥及聯合用藥治療的結局與二甲雙胍合併磺脲類藥物相比均無明顯統計學差異。與聯合磺脲類相比，二甲雙胍聯合DPP-4抑制劑每個生命質量調整年能夠節約24,000 美元。
總結
結合已有的報道，初診的2型糖尿病患者在HbA1c仍處於較低水平時，早期使用二甲雙胍單藥控制血糖，能夠使藥物發揮的效果最大化，單藥長期使用可平穩降糖，這一發現在單用磺脲類、二甲雙胍聯合磺脲類以及胰島素治療中均得以驗證。
丹麥的Svensson教授團隊在此基礎上，揭示了：HbA1c水平越低，併發症及不良結局發生率越低，此外結合前人報道，起始治療時HbA1c水平越低，治療時HbA1c也就更容易控制在較低水平。
雖然已經有報道稱HbA1c與心血管併發症及死亡率呈現出U型相關性，但在丹麥的這項研究中HbA1c的變動幅度與心血管事件發生率及死亡率之間的關係並未呈現出統計學意義，因為只有起始治療時HbA1c處在較高水平的患者，才會出現HbA1c水平後期的大幅下降，而這部分患者本身只在少數。儘管如此，丹麥的學者們仍然認為：越早實現HbA1c的下調，患者獲益越長遠。
二甲雙胍作是降糖的一線用藥，那其他降糖藥的使用對心血管併發症的效果是否和它一樣呢？也就是說，如果藥物使用對患者的結局影響不同，那麼該選擇哪種降糖方案呢？
由於價格低廉，磺脲類藥物目前使用最多，然而這類藥物對心血管的影響仍值得商榷，有觀點認為這類藥物無法像其他新的降糖藥一樣在臨床試驗中得到心血管獲益。
英國的CPRD研究有意思的地方在於，它的結論顯示，與安慰機組相比，DPP-4抑制劑並沒有增加患者的心血管獲益，但與二甲雙胍聯合磺脲類藥物相比，DPP-4抑制劑與二甲雙胍的聯合卻顯示出了優勢，同時研究也證明了DPP-4抑制劑在經濟效益方面的優點，這點對於藥物的實際運用具有重要意義。
已經有研究表明GLP-1受體激動劑和SGLT-2抑制劑這兩大類藥物能夠使糖尿病患者心血管獲益，但遺憾的是CPRD研究中並未包含這兩類新藥，或許在將來我們能夠期待這兩類藥物在療效和經濟方面都能優於磺脲類藥物。
綜上所述，糖尿病患者在血糖控制的同時能夠降低心血管併發症發生率和死亡率，在降糖方案上，二甲雙胍使用達最大量後聯用另一種新的降糖藥會是一種經濟實惠的選擇。
參考來源：Gregory A. Nichols, PhD. Reducing CV Risk in Diabetes: 'When' and 'How' Matter.Medscape, July 19, 2017.