周玉傑
撰寫 | 周玉傑（首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科）
編輯| 邢辰
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左主幹病變患者常合併較高的猝死發生率，預後不佳，既往該類患者常選擇外科手術治療。近年來，隨著新一代藥物塗層支架、生物可吸收支架的問世，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）治療左主幹分叉病變逐漸成為臨床治療趨勢。既往已有多項研究證實，對於左主幹病變患者，PCI與冠狀動脈旁路移植術具有相似的療效與安全性。最新發表的SYNTAX研究左主幹亞組長期隨訪結果顯示，PCI組與冠狀動脈旁路移植術組在主要不良心腦血管事件上的差異並無統計學意義。目前，臨床對於左主幹遠端病變特別是分叉病變的最佳介入治療策略及方法仍然沒有定論。本文就上述內容進行簡要介紹。
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雙支架技術
T 支架技術是經典且相對簡單的分叉病變治療方法，適合於主支血管與分支血管夾角接近 90°的分叉病變。經典的 T 支架術主要步驟包括：首先在主支血管放入球囊，在邊支血管植入支架，隨後在主支血管也植入支架，最終以球囊對吻擴張結束。不足之處在於不能完全覆蓋分叉病變，有引起邊支血管開口再狹窄的風險，已逐漸被改良 T 支架技術所取代。改良 T 支架術可同時送入兩枚支架，邊支支架突入主支血管內 1 mm，隨後依次釋放邊支和主支支架並最終行對吻擴張。研究顯示，在 82例冠脈分叉病變患者中，改良 T 支架技術靶病變血運重建率為 10.8%。
TAP 技術也是一種改良的 T 支架技術，可用在必要性支架術主支植入支架後，邊支血管受累情況下於邊支血管行支架植入術。Burzotta 等的臨床研究納入患者 73 例，手術成功率達 100%，9 個月隨訪時的靶血管重建率達6.8%。TAP 技術的特點是，首先於主支血管植入支架，導絲重新進入邊支血管，邊支支架要求完全覆蓋邊支血管開口並突入主支支架1 ～ 2 mm，在支架釋放後將支架球囊部分回撤併與預先放置在主支血管的球囊行對吻擴張。TAP 技術可以有效克服傳統 T 支架術邊支血管開口丟失問題，同時避免多層支架重疊的問題。
裙褲式（Culotte）技術應用兩個支架分別植入主支血管和邊支血管，先放置邊支支架，再通過網眼植入主支支架，可做到完全覆蓋分叉病變部位，適合真性分叉病變，即刻造影效果較為滿意。Culotte 技術的主要缺點包括：邊支支架植入後可能會引起術中主支血管急性閉塞、多層支架覆蓋可能引起血管內皮化延遲及支架內血栓形成，主支支架可能因邊支支架擴張導致效果不佳或貼壁不良，術式操作較為複雜，需要導絲穿過多層支架網眼有一定的難度。為了克服上述缺點，研究人員開展了雙對吻非對稱裙褲式（DK mini-culotte）研究，入組患者 223 例，分為 DK mini-culotte 組和即興支架技 術（Provisional） 組。 術 後 1 年，DK miniculotte 組和 Provisional 組的累計主要心血管事件發生率分別為 4.55% 與 13.6%，邊支血管再狹窄發生率分別為 5.6% 和 22.4%。該種術式特點為邊支支架植入之前先於主支血管放入球囊，以防止可能出現的主支血管閉塞情況，同時在主支支架植入前後均行球囊對吻擴張。
Crush 技術是一種利用主支支架將邊支支架部分擠壓在血管壁上的術式，經典 crush 技術實際上屬於 T 支架技術更為極端的改良。同樣為了克服邊支血管開口未覆蓋完全的問題，邊支支架近端回撤 4 ～ 5 mm 至主支血管內釋放，隨後釋放主支支架並對邊支支架進行擠壓。該種技術操作簡便，同時可以保證完全覆蓋邊支血管開口。目前改良的 mini-crush 技術通過減少邊支支架回撤距離以減少支架金屬網重疊面積，可應用在大部分真性分叉病變中 , 研究顯示該種術式可減少邊支血管開口殘餘狹窄。
為了更好地達到支架塑形及對吻擴張的效果，陳紹良教授提出了 DK crush 技術，其在主支支架植入之前首先進行一次球囊對吻擴張，擴張邊支支架開口，並在主支支架植入後進行第二次對吻擴張。最新的 DKCRUSH Ⅲ隨機對照研究中，DK crush 術組與 Culotte 術式組相比，在1 年主要心血管事件事件方面具有顯著優勢，主要原因為 DK crush 技術與 Culotte 術的靶血管和邊支血管再狹窄率比較差異均具有統計學意義，分別為 4.3%、6.8% 和 11.0%、12.6%。
同步對吻擴張支架技術主要特點為同時在主支血管及邊支血管送入支架並進行釋放和對吻擴張，在主支血管近端形成了支架脊和雙腔結構。該種術式的優點是手術步驟簡單，成功率較高，無需導絲穿支架網眼操作，節省時間，適合於主支血管近端血管較粗、分叉成角＜90°或者需要緊急實現血運重建的情況。在一項入組 150 例左主幹分叉病變患者的臨床研究中，同步對吻擴張支架術後 1 年病死率為11.3%，2 年病死率為 12.7%，1 年時靶病變血運重建率為 4.3%，2 年時靶病變血運重建率為6.2%，顯示出較為滿意的療效。
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必要性支架技術
必要性支架技術是一種單支架技術，但在必要時（邊支血管明顯受累如＞75%殘餘狹窄、心肌梗死溶栓血流＜ 3 級、血流儲備分數＜ 0.75）可以在邊支血管植入另一枚支架。根據既往非隨機對照的非左主幹分叉病變研究結果及專家共識，目前傾向於默認首選單支架治療、必要時行第二支架植入策略，主要因為其相對於雙支架術式來說具有更低的主要心血管事件和支架內血栓發生率。對於單支架策略治療左主幹病變，植入主支支架後，邊支血管受累是其不足之處。近期一項納入 2227 例患者的臨床研究中應用單支架技術治療分叉病變，其中真分叉病變組邊支血管受累的發生率為 13.4%，非真分叉病變組則為 4.0%。Kang 等在一項研究中提出了血管內超聲指導下的左主幹介入治療策略。在分析了 403 例左主幹病變介入治療患者數據後，作者等發現，擴張效果良好的雙支架治療組的支架內再狹窄發生率與單支架組相似。研究提示，無論何種治療策略只要滿足最小治療後管腔面積，均可達到滿意的療效，在這其中血管內超聲技術的應用是必不可少的。
邊支血管斑塊主動轉移支架技術主要用於治療分叉病變，在分叉病變的處理中利用靶分支血管開口部位預置的球囊進行預先擴張，主動轉移靶分支開口的斑塊至主支血管一側，利用隨後擴張的主支支架固定被轉移的斑塊，達到分叉病變的治療目的。該術式是對傳統必要性支架術式的有效改進，操作相對簡單，且能有效保護邊支血管。目前由安貞醫院與 18 家研究中心共同參與的“比較 TAP 技術和Provisional 技術處理左主幹分叉病變的前瞻性、多中心、隨機對照臨床研究”正在進行中。
3D打印完全可降解冠狀動脈支架為目前研究熱點。臨床上常會遇到左主幹末端及前降支、迴旋支開口病變血管近端與遠端直徑差異較大，也偶有血管形態並非柱形或錐形，因為有血管瘤等情況而成異形。傳統冠狀動脈支架為兩端管腔直徑相同的圓柱形金屬支架，植入異形冠狀動脈後，可能造成支架貼壁不良或夾層，支架內血栓形成，甚至心肌梗死等嚴重併發症的出現，可謂目前分叉病變介入治療的“灰區”。目前由安貞醫院及國內多中心組織的重點研究專題項目“基於 3D 打印技術製備個性化可降解仿生藥物洗脫冠狀動脈支架的方法”，目的是實現依據患者病變血管的情況個性化訂製支架的形態，可以較好地解除諸如錐形 / 異形血管等各態血管的狹窄問題，避免支架直徑與血管直徑不匹配造成的嚴重併發症出現，為該類患者提供了新的希望。
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展望
左主幹分叉病變屬於臨床情況較重的一種冠心病，在治療時需要仔細評價患者病變情況，除治療策略的選擇之外，還應該注重影像學評價，特別是血管內超聲、光學相干斷層掃描技術、血流儲備分數等一系列評價手段的應用可以提供更多的信息。還需要有更多關於左主幹病變的大型臨床隨機對照研究來進一步確定最佳血運重建的方案。預計未來隨著可降解支架等產品的問世和介入技術的進步，左主幹病變的治療策略也必將會取得更大的發展。
【摘自：中華醫學信息導報2017年第15期】
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