臨床醫師必須要對cTn有一個全面的認識，只有這樣在面對cTn水平升高的患者時才能做到綜合考慮，快速準確地做出診斷。

肌鈣蛋白（cTn）

肌肉收縮的調節蛋白，由cTnT、cTnI、cTnC三個亞基構成。目前cTn已成為診斷急性心肌梗死（AMI）的特異性標誌物，但其特異性並非100%，任何導致心肌損傷的因素或疾病，包括腎功能不全、心力衰竭、心肌炎、心包炎等均可引起cTn的增高。

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一、全面認識cTn

cTn分子量較小，心肌損傷後遊離的cTn從心肌細胞胞質內釋放入血，使血清中cTn濃度迅速增高，其升高的倍數往往會超過肌酸激酶（CK）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）的變化。cTn升高時間與CK-MB相似，但其釋放所持續的時間較長，因而可保持較長時間的高水平狀態。

絕大多數cTnT以複合物的形式存在於心肌細胞的細肌絲上，而6%～8%的cTnT以遊離的形式存在於心肌細胞胞質中。當心肌細胞損傷時，cTnT便釋放到血清中。cTnT是診斷AMI的確定性標誌物。

AMI發病後3～6小時cTnT即升高

10～24小時達峰值

其峰值可為參考值的30～40倍

恢復正常需要10～14天

其診斷AMI靈敏度為50%～59%

特異性為74%～96%

故其特異性明顯優於CK-MB[2]

不穩定型心絞痛患者常發生微小心肌損傷，這種心肌損傷只有檢測cTnT才能確診。因此，cTnT水平變化對診斷不穩定型心絞痛和判斷微小心肌損傷預後有重要價值。

cTnI對診斷AMI與cTnT無顯著性差異。與cTnT相比，cTnI具有較低的初始靈敏度和較高的特異性。

AMI發病後3～6小時cTnI即升高

14～20小時達到峰值

5～7天恢復正常

其診斷AMI的靈敏度為6%～44%

特異性為93%～99%[1]

同樣，cTnI濃度變化可以反映心肌細胞損傷的程度。不穩定型心絞痛患者血清cTnI也可升高，提示心肌有小範圍梗死。

但有研究發現，每4例住院患者中就有1例cTn水平升高，其中非急性冠脈綜合徵（ACS）患者佔58.0%[2]。所以，並非所有cTn升高都意味著發生了AMI，多種疾病狀態都可以表現為cTn的升高，如心肌細胞的直接機械性損傷、炎症因子的損傷作用、氧化應激等均可導致肌鈣蛋白釋放，從而引起cTn升高[3]。cTn升高只是一個檢驗結果，並不提示病因。

二、可能引起cTn升高的非心肌梗死型疾病

>>>> 心力衰竭

心衰是一種複雜的臨床綜合徵，僅應用腦鈉肽這一項標記物可能無法全面反映出疾病的特性，近年來越來越多的證據提示cTn是另一個重要的心衰生物學標記物。

2016年發表的一項meta分析共納入了77297名急性心力衰竭患者，分析結果顯示，與外周血中cTn濃度正常的患者相比，其濃度升高的心衰患者1年內死亡率以及再住院與死亡複合風險明顯增加（死亡率OR：2.21，95%CI 1.43-3.35；複合OR：2.3，95%CI 1.78-2.99）^[4]，表明心衰患者cTn升高與心衰的嚴重程度和預後相關。然而，在臨床上，醫生應注意鑑別急性心衰患者cTn的升高是由於ACS導致的心衰綜合徵還是非缺血性心衰的繼發性改變。

>>>> 肺部疾病

肺部疾病導致cTnI升高的原因可概括為：栓塞最終導致冠狀動脈供血不足；缺氧、CO2瀦留；感染毒素等的作用。

①急性肺栓塞（APE）

迄今為止已有很多報道中提到APE患者cTnI升高現象。cTn升高與右室功能受損有關，APE時右室壓力負荷的急劇增大可能導致心臟氧供需求加大、冠狀動脈灌注減少、氧供減少，最終導致局部心肌缺血，cTn升高程度反映了心肌損傷情況。

肺栓塞導致cTn升高特點和急性冠狀動脈疾病時升高特點有很大不同，急性冠狀動脈疾病時症狀發生後4～6h cTnI開始升高，24h達峰值，峰值可達正常上限的20～50倍，升高持續4～7天，cTnT可持續10～14天。而肺栓塞時cTn約在症狀發生10h內達峰值，72h基本恢復正常，由此可見肺栓塞時可能發生一過性的心肌損傷，而非心肌本身疾病。這種升高趨勢有利於急診鑑別診斷，臨床上有胸悶、呼吸困難、胸痛等臨床症狀伴cTnI升高的患者，鑑別診斷時也應考慮APE可能。

②慢性阻塞性肺病（COPD）

COPD患者低氧血癥時，機體組織廣泛缺氧，再加上感染和高碳酸血癥，可損傷心肌細胞完整性，細胞膜通透性增加，cTnI等心肌標誌物快速釋放入血，血中濃度增加，且隨低氧血癥的加重而升高。COPD患者低氧血癥應常規檢測心肌標誌物，對避免心肌進一步損害及改善療效和判斷預後有重要意義。

>>>> 腎臟疾病

心肌標記物多數在腎臟中代謝，當人體發生腎臟疾病時，也會出現心肌損傷標記物的升高。腎功能不全患者TnT的升高機制目前尚不明確，病理學證實在腎功能不全患者中存在微小的心肌梗死，由於6%～8％cTnT以遊離形式存在於胞漿中，能更早地釋放入血，所以出現輕度的升高。此外，腎功能不全患者常合併心衰，心衰可造成cTnT升高。腎功能衰竭和終末期腎病，cTnT可以達到較高的峰值，甚至可以長期檢測到cTnT升高。

>>>> 心肌炎

一項關於免疫抑制療法治療心肌炎的臨床試驗^[5]，納入的患者來自美國31個醫學中心，既往均無冠狀動脈疾病史，其中34.0%經活檢確診的活動性心肌炎患者cTn升高，檢測值>3.10ng/ml。一般在急性心肌炎時，cTn升高持續時間長，cTn與CK-MB相比，有較高的血清檢測值及較長的上升時間，且具有較高的檢測敏感性，可為臨床醫生提供相對長的觀察窗，因此cTn也可作為急性心肌炎的診斷標誌物。但因為心肌炎有時發病隱匿，患者常常在發病多天後才就診，此時低敏感心肌肌鈣蛋白檢測的診斷價值常常受限，而應用高敏感心肌肌鈣蛋白可明顯提高診斷的精確性。

>>>> 腦卒中

腦卒中患者中急性cTn升高主要包括兩種情況：一種是由於冠脈病變導致的急性心肌缺血，第二種則是繼發於腦卒中的急性心肌損傷。Kerr G等總結了過去的15項研究，共納入2901名腦卒中患者，結果發現18.1%的患者cTn濃度升高^[6]。而應用高敏肌鈣蛋白 T（hs-cTnT）檢測，則比例上升至60%^[7]。大多數研究都顯示cTn升高預示臨床預後不良。

>>>> 主動脈夾層

主動脈夾層與ACS均屬於心血管系統中的危急症，有時極難鑑別，如果將單純主動脈夾層導致的cTn升高誤認為心肌梗死可導致延誤診斷。Rapezzi等^[8]的研究發現，29.0%的主動脈夾層患者出現類似ACS的心電圖改變，提示心肌損傷或缺血性改變；18.0%的患者外周血中cTn升高，單因素相關分析顯示cTn升高導致主動脈夾層診斷延誤的風險增加3.63倍（95%CI 1.12～11.84）。因此，通過其他手段仔細甄別，做出正確診斷至關重要。

>>>> 敗血症

敗血症時心肌受損的機制至今尚不是很明確，但細胞因子和細胞內介質的釋放起到一定作用。研究發現，敗血症時cTn水平會有不同程度的升高，與心肌損傷相關。

>>>> 癲癇持續狀態（SE）

SE時，大量的興奮性氨基酸及神經毒性遞質產生，如花生四烯酸、前列腺素、白三烯等大量增加，是中樞神經系統及其他全身器官損害的根本原因，心臟也會受到不同程度的損傷，cTn會有一定程度的升高，故對cTnI升高的患者進行鑑別診斷時也應將SE考慮在內。

>>>> 化療後心髒毒素損傷

蒽環類抗生素作為一類有效的抗腫瘤藥在腫瘤患者化療中應用很廣，但其蓄積可對心臟產生劑量相關的毒副作用。這種心臟毒性作用具有累積性和不可逆轉性，具有心臟毒性的藥物直接作用於心肌細胞，引起cTn的釋放。

>>>> 其他

圍手術期由於手術創傷、再灌注、低血壓、心肌缺血等，心臟挫傷或其他外傷，導管消融、起搏、電轉復，心內膜心肌活檢等操作也會引起cTn升高。

參考文獻

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[8]Rapezzi C，Longhi S，Graziosi M，et al.Risk factors for diagnostic delay in acute aortic dissection [J].Am J Cardiol，2008，102（10）：1399-1406.

[9]範維琥，吳宗貴，施海明，等.麝香保心丸治療冠心病心絞痛中國專家共識[J].中國中西醫結合雜誌，2017，[C1]：1-9.

[10]中國醫師協會中西醫結合醫師分會，中國中西醫結合學會心血管病專業委員會，中國中西醫結合學會重症專業委員會，等.急性心肌梗死中西醫結合診療專家共識[J].中國中西醫結合雜誌，2014，34（4）：389-394.

說明

本文來源：綜合整理自好醫生國際、心希望快訊

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