病例回顧

65歲，男性，主訴：發熱1周。入院日期：2018年8月3日。

現病史

2018年7月26日無明顯誘因出現頭暈、乏力，繼而出現意識障礙、抽搐，測體溫為40℃，當地醫院診斷為「肺炎」，先後給予「哌拉西林他唑巴坦 4.5g/日」、「頭孢哌酮舒巴坦 9g/日」、「莫西沙星 0.4g/日」、「亞胺培南西司他汀 2g/日」治療，每日仍有高熱，體溫波動於38～40.2℃之間。

不伴畏寒、寒戰，無咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難等症狀，為明確發熱原因由當地醫院轉入我科。

發病以來，精神、食慾差，留置導尿，大便乾燥，2～3天一次，體重無明顯減輕。

既往、個人史

10年前確診帕金森病，平素口服左雙多巴控釋片治療，3年前行腦起搏器置入術，平素活動量少，言語不暢。

入院查體

T 38.5℃；P 87次/分；R 25次/分；Bp 126/79mmHg。

神清，表情淡漠，言語不利，交流困難。左上胸壁皮下可見腦起搏器。脣紅，雙肺呼吸音略粗，未聞及乾溼性囉音。心、腹無陽性體徵，雙下肢不腫。病理徵陰性。

輔助檢查

ESR 44mm/第1小時末。

腦脊液常規：無色透明，潘氏試驗（-），白細胞計數0，紅細胞總數50×10^6/L。

腦脊液生化：葡萄糖3.57mmol/L，總蛋白1.05g/L，Cl- 104.9mmo/L，ADA 0。

肝腎功能、凝血檢查、腫瘤標誌物、乙肝、丙肝、HIV-Ab、梅毒檢測均未見異常。

頭顱CT：DBS術後改變。

胸部X線：左下肺斑片狀密度增高影，邊界模糊，左膈面、肋膈腳略模糊。左上胸部見電子高密度影。

胸部CT：雙肺散在斑片狀高密度影，部分呈磨玻璃樣，左肺下葉為著。雙肺多髮結節，部分鈣化，雙側胸膜增厚粘連。

2018年7月28日胸部CT

分析病例特點

老年男性，急性起病，主要表現為高熱，院外應用多種抗生素治療效果差。實驗室檢查示血象、降鈣素原、C反應蛋白增高，血沉增快，胸部CT示雙肺炎性病灶，左下肺為著。

初步診斷：雙側肺炎、低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、帕金森病、腦起搏器植入術後。

診療經過

2018年8月3日起進行抗感染治療：美羅培南1.0g ivgtt q12h+依替米星 0.2g ivgtt qd。體溫有所下降，波動於37.5～38.5℃，精神、食慾好轉，無咳嗽、咳痰。

8月7日再次出現高熱，體溫39.3℃，不伴畏寒、寒戰，物理降溫無效，持續高熱，伴腹痛、腹瀉，水樣便，4-5次/日。血常規：WBC 3.9×10^9/L，NEU% 80%。Na+ 122mmo/L，Cl- 89mmol/L。便常規（-），便球杆比 1：8。對症治療後腹痛、腹瀉漸止，發熱時間縮短，體溫波動於38.1～39.8℃，物理降溫有效，但反覆發熱。

血培養、尿培養均陰性。

2018年8月10日胸部CT

複查胸部CT，雙肺多發斑片狀、磨玻璃密度增高影，以雙下肺為著，左下肺病灶較前相比明顯吸收，右下肺部分病灶範圍較前增大。

鑑於肺部炎性病灶有吸收，中性粒細胞百分百下降，8月12日～8月21日調整抗感染治療方案：頭孢噻肟舒巴坦 3.0g ivgtt bid+莫西沙星 0.4g ivgtt qd。

但每日仍有發熱，多於午後及夜間出現，體溫波動於38～39.8℃，不伴畏寒、寒戰，出現2次一過性暈厥，均與坐位時發生，無咳嗽、咳痰、呼吸困難。

完善風溼免疫相關實驗室檢查無明顯異常。監測血細胞分析，中性粒細胞百分百進一步下降至77%。仍存在低鈉、低氯血癥。床旁氣管鏡檢查見雙側支氣管管腔內少量分泌物，粘膜充血水腫明顯，灌洗液細菌培養、G試驗、GM試驗、抗酸染色等均為陰性。

腫瘤標誌物：CA125 78.9U/ml，鐵蛋白671.3ug/L。為進一步排查腫瘤可能，行PET-CT檢查：雙下肺小斑片影，較前相比感染病灶進一步吸收。全身未見腫瘤徵象。

2018年8月21日PET-CT

8月22日至8月24日，治療方案同前，患者體溫較前下降，波動於37.5～38.8℃，精神狀態良好，無呼吸道症狀。

多學科會診分析病情：由「體位性低血壓」追問病史

近1月來反覆高熱，多種抗生素治療效果差，肺部感染病灶明顯吸收，炎症指標改善，抗生素治療後體溫較前下降，但每日仍有發熱，合併頑固性低鈉血癥，尿量多，4000～6000ml/日，予以食物攝入、靜脈補鈉（6～12g/d）治療，血鈉水平維持在114～122mmol/L之間。停用抗生素仍有發熱，藥物熱不符合。

請感染科、風溼免疫科、神經內科、消化科、內分泌科相關科室進行多學科疑難病例討論。

神經內科會診過程中，發現患者存在體位性低血壓（臥位、立位血壓相差＞40mmHg），追問病史，患者在本次發熱前2～3天自行減少抗帕金森藥物左雙多巴控釋片的劑量（因患者溝通困難，具體減量情況不詳）。患者高熱、頑固性低鈉血癥、一過性暈厥、腹痛、腹瀉等症狀，考慮為帕金森病晚期非運動性症狀常見的併發症。高熱為抗帕金森藥物減量過快引起的撤藥綜合徵，導致體溫調定點敏感性降低，繼發中樞性高熱。

查閱相關文獻

帕金森病高熱綜合徵（The Parkinsonism-Hyperpyrexia Syndrome，PHS），或抗帕金森藥物撤藥惡性綜合徵（NMS），是一種中樞多巴胺水平急劇減少或者停服抗帕金森藥物後的神經生理反應。臨床特徵為肢體肌張力增高、意識障礙、高熱、自主神經功能紊亂。

PHS的病理生理機制：1、中樞多巴胺能活性的突然抑制；2、中樞及外周交感神經活動以及中樞5-HT代謝的改變；3、突然停藥後腦脊液中多巴胺代謝物高香草酸濃度的降低。

PHS的誘因：感染，攝入不足，脫水及腸梗阻

症狀與體徵：1、肌肉僵硬（伴或不伴震顫）；2、發熱（> 38℃）；3、意識水平降低（昏迷）；4、自主神經紊亂（血壓不穩定，心動過速，出汗，尿失禁）；5、構音障礙，吞嚥困難

實驗室檢查：1、肌酸激酶增高；2、白細胞增多；3、肝功異常；4、代謝性酸中毒；5、血鈉降低

併發症：1、急性腎功能衰竭；2、橫紋肌溶解症；3、吸入性肺炎；4、深靜脈血栓形成/肺血栓栓塞；5、彌散性血管內凝血；6、呼吸衰竭；7、癲癇發作

治療措施

1、重新啟動之前使用的多巴胺能藥物，可以口服或者通過鼻飼管給藥，如果存在鼻飼禁忌（如腸梗阻），基於左旋多巴治療的患者可以靜脈給藥（50～100mg持續輸注大於3小時）可以重複4次，直到患者可以口服藥物；

2、根據臨床表現可以給予溴隱亭 7.5～15mg/d，金剛烷胺 ，或靜脈注射甲潑尼龍1g/d；

3、支持治療：補液、降溫、吸入性肺炎風險高的患者及早抗感染、呼吸支持；

4、肢體肌張力增高的患者：給予丹曲林鈉（2～3mg/kg/d）；丹曲林機制：骨骼肌鬆弛劑，具有抑制肌漿網中鈣釋放作用，對惡性高熱有作用

5、密切監測肝腎功能、凝血因子、CK水平、尿肌紅蛋白

預防

1、避免由於藥物副作用而減少或者突然停服帕金森藥物；2、避免脫水，尤其是在發熱情況下；3、對於帕金森患者謹慎使用抗精神病藥物

針對病因治療情況

本病例調整抗帕金森藥物為屈昔多巴，口服託伐普坦排水保鈉治療，停用抗生素，發熱持續時間逐漸縮短，集中於傍晚及夜間發熱，入睡後體溫自行下降，體溫波動於37～38.5℃，尿量逐漸減少，體位變化時收縮壓差值減少（相差10mmHg左右），血清鈉逐漸上升133mmol/L。調整藥物1周後好轉出院。

病例診治體會

該患者老年男性，基礎疾病帕金森，入院時確實存在肺炎，考慮此為發熱原因，經積極抗感染治療，肺部炎症消散，最高體溫有所下降，但每日仍有發熱，使得診治陷入僵局。最終通過多學科探討，明確患者除感染以外，還有中樞性發熱存在，即帕金森撤藥惡性綜合徵表現之一。

總結疾病診治經過

1、不明原因發熱，需注意排查發熱原因，尤其對於有神經系統基礎疾病的患者，要注意中樞性發熱。

2、詢問病史要詳細，本例患者因自身言語不暢，交流困難，未能及時獲知其自行將抗帕金森藥物減量。重視基礎疾病，一些看似穩定的基礎疾病，可能隱藏病因。

3、多學科診療（MDT）模式有助於開拓思路及疾病的診斷。