來源：中國醫療保險
十三五規劃綱要明確提出“加快推進基本醫保異地就醫結算，實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算”的任務部署，2016年李克強總理在兩會答記者問上作出莊嚴承諾：“政府下決心要推進全國醫保聯網，要在今年基本解決省內異地就醫直接結算的基礎上，爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠自己接結算，使合情合理的異地結算問題不再成為群眾的痛點。”異地就醫直接結算成為醫保管理領域的重大問題。
為加強對跨省異地就醫相關經辦政策的瞭解，探討異地就醫工作中醫院的功能定位和麵臨的挑戰以及經辦機構如何以做好風險防控、合理控費和參保人就醫行為管理等問題，2017年8月20日，《中國醫療保險》雜誌社在京舉辦了以“‘醫’‘保’攜手 推進異地就醫便捷服務”為主題的醫保對話論壇（第二期），邀請醫保經辦機構和醫院醫保辦相關專家圍繞主題展開討論和交流，現將主要觀點進行總結。
長期以來，人社部都面臨著異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員等存在的異地就醫需求，此外，由於公立醫療資源主要投放在中心城市，造成醫療資源配置嚴重不均衡，引發全國患者出現大量異地就醫的現象，導致醫保異地就醫結算報銷的工作量日益繁重，醫療費用審核難度逐步加大，患者資金壓力和經濟風險愈發嚴峻。
人社部很早就已經重視異地就醫結算工作，並於2009年出臺了《關於基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見（人社部發﹝2009﹞190號），提出“以異地安置退休人員為重點，提高參保地的異地就醫結算服務水平和效率。”但當時的工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫結算仍然存在手續比較複雜，個人墊付醫療費、異地醫療服務監管尚不到位等問題。
為使異地就醫參保人員的服務更加便捷，醫療費用管理更加規範，基金使用效率更加提升，人社部按照李克強總理的部署，加快了異地就醫直接結算的步伐，提出了異地就醫直接結算的對策。2016年12月，人力資源和社會保障部、財政部聯合印發《關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號），基本醫保全國聯網和跨省異地就醫直接結算工作全面啟動。當前異地就醫直接結算採用就醫地目錄、參保地政策、就醫地統一管理的制度模式，建立省級預付金、國家平臺統一清算的財務管理模式，實時傳大類、事後傳明細的信息傳輸模式。在人社部的大力推動下，異地就醫直接結算工作取得了卓著成效，截止8月份，異地就醫備案人數已經超過100萬人，全國所有省級異地就醫結算系統、所有統籌地區均已實現與國家異地就醫結算系統對接，全國5843家定點醫療機構已接入國家異地就醫結算系統，已實時結算5000多人。
異地就醫結算系統不僅僅是結算的系統，更大程度上是醫療保險管理理念的變革、管理流程的再造、管理體系的重構，將對就醫秩序的改善、醫療資源的合理配置以及整個醫療服務市場的調整帶來重大影響。在看到異地就醫直接結算工作取得顯著成效的同時，我們必須認識到異地就醫直接結算工程當前面臨如下幾大挑戰：
挑戰1：意願問題
一是經辦機構的意願主要是就醫地經辦機構和參保地經辦機構。就醫地經辦機構的意願主要是能力的匹配挑戰，異地就醫人群的流入一定程度上加大了就醫地經辦機構的經辦壓力以及風險；參保地經辦機構的意願主要是對於經辦業務的放權。二是醫療機構的積極性主要涉及醫療回款的及時性即現金流的效率問題。三是參保人員的積極性主要涉及對備案流程的適應和熟悉。
挑戰2：管理方面的挑戰
一是經辦機構的承接能力，包括國家平臺和省級平臺。首先國家平臺從零起步，對部平臺的網絡運維和監管能力提出挑戰；其次是省級平臺對於持卡結算人員的信息保障能力，對保證每一位有異地就醫訴求人員能夠持卡即時結算提出挑戰。二是就醫地醫療機構的承接能力問題，當前大城市大型醫療機構本身面臨人滿為患的問題，如何提高就醫人員包括異地就醫人員的就醫體驗對醫療機構的管理以及醫生的系統操作能力提出挑戰。
挑戰3：協同問題
異地就醫即時結算工作涉及全國聯網系統，涉及多部門多群體多環節的協同。首先從平臺看需要就醫地、參保地、就醫省、參保省、醫院等多平臺的協調。其次從醫保系統內部看，縱向涉及部、省、市三級協同，橫向涉及行政機構和經辦機構的系統。再次從系統外來看，需要參與的信息機構、金融機構、財務機構的協同。最後從制度執行來看需要職工、居民以及新農合之間的協同等等，這些都為異地就醫直接結算系統的流程提出挑戰。
挑戰4：合理性問題
在醫療標準不統一的情況下，把大範圍的患者釋放出來到異地去就醫，對參保地的審批能力提出挑戰，即什麼樣的病人可以留下，什麼樣的病人轉到省市一級的中心，什麼病人可以轉出去，缺乏相應的界定標準。服務提供方在缺乏很好的醫療質量評價標準的情況下，對認定異地就醫的合理性提出挑戰。
挑戰5：大數據的應用挑戰
當前的國家統一的異地就醫平臺融合了定點醫療機構、備案參保人員、全國經辦機構即“醫、保、患”三方於一體，隨時在發生異地就醫直接結算，平臺產生的大數據下一步如何應用，如何通過前期的數據分析下一步醫療資源的配置、醫療及醫保管理的提升以及其他更深層次的問題對此項工作提出挑戰。
儘管異地就醫直接結算是對醫保管理的挑戰，但我們可以看到這些挑戰隨著工作的深入推進可以得到化解。例如意願問題和協同問題可以通過宣傳和培訓，加深各方對異地就醫直接結算的認識和認同得到解決；管理問題和合理性問題隨著流程的熟悉和標準的完善會迎刃而解等等。異地就醫直接結算是挑戰但更是對參保人便捷就醫的保障，作為一項惠民工程，應該抓住機遇進勇於進行管理創新促進改革發展。
本文根據第二期“醫”“保”對話論壇專家觀點整理而成，更多專家精彩觀點將於近期通過中國醫療保險（ID：zgylbxzzs）分享，歡迎持續關注。
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