'明明繳納了社保,為啥有時看門診時不能享受待遇?'

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最近有很多朋友遇到了這樣的問題:單位一直在給我繳納著社會保險,為什麼我去醫院看門診的時候,醫院卻說我不能享受報銷待遇呢?

首先我們來了解一下門診待遇:

門診待遇可分為普通門診和門診特定(慢性)病種待遇。

前者不限就診的疾病類型,可理解為一般發熱、感冒、腹瀉等不適的就診報銷待遇;

後者是指按照北京市統一的准入標準,經指定醫院確認某些類型的疾病,其檢查治療費用可納入報銷的待遇,例如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等42種疾病。

那麼為什麼我們社保正常繳納,有時卻不能享受報銷待遇呢?

原因有這幾點:

1、單位或個人參保繳費延遲

以職工身份參保的參保人和以居民身份中途參保的特殊人群(新生兒除外)成功繳費的,從繳費達賬的次月起享受基本醫保待遇(個人賬戶待遇除外)。參保人或其單位停止繳納醫療保險費的,參保人自停止繳費的次月起停止享受待遇。

例如:

單位在2019年3月沒有為職工繳納當月的社會保險費,即使在2019年4月初為其補繳了,該參保人在2019年4月的待遇也停止,門診就不能享受報銷了。

2、社保跨區域繳納

例如:

上個月是在北京朝陽區繳納的社保,本月之後轉為海淀區繳納社保,會有兩到三個月的過渡期,過了過渡期後才能正常使用醫保報銷。

3、參保人 1 天只享受 1 診次(1 次掛號)普通門診醫保待遇。

同一筆門診費用不能同時享受普通門診待遇、門診特定病種待遇或門診慢性病種待遇。

例如:

當日已在南海區人民醫院享受了一次普通門診待遇,當天再去看門診就不能享受了。

4、參保人在市內醫療機構住院期間不能享受門診特定病種、門診慢性病種待遇(精神類專科用藥除外)。

例如:

參保人已核准享受高血壓門診慢性病種待遇,因心臟病在市內醫院住院期間就不能享受門診慢性病種待遇。

5、門診特定(慢性)病種年度限額已用完。

例如:

高血壓病的限額是每年5000元,參保人在當年10月已用完,則年度剩餘的2個月就不能享受了,只能轉為普通門診待遇。

6、以居民身份參保的,年度參保未能在申報繳費期內繳費成功,則影響下一年度的醫保待遇。

例如:

2018年11月是2019年度的最後繳費期,參保人未能在11月繳費成功,將於次月起停止醫保待遇。

小夥伴們現在都知道原因了吧?

趕緊轉發告訴更多人!

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