'裂孔在黃斑'

◎文／首都醫科大學附屬北京同仁醫院、北京市眼科研究所副研究員 劉宏偉

橫看成嶺側成峰，

遠近高低各不同。

不識廬山真面目，

只緣身在此山中。

我們通過鏡子，可以看到自己的臉，可以看到自己的眼；我們通過手機，可以自拍自己的臉，可以自拍自己的眼。但是，我們通過鏡子，無法看到自己的眼底；我們通過手機，也無法自拍自己的眼底。

眼底是個神祕的地方，我們只能通過眼底鏡、眼底照相、光學相干斷層掃描（OCT）及熒光造影，窺探它的廬山真面目。眼底可能是正常的，也可能是異常的。如果發現眼底有裂孔，則是一件很可怕的事情。

如果裂孔發生在視網膜上，稱為視網膜裂孔；如果裂孔發生在視網膜中的特殊部位——黃斑，則稱為黃斑裂孔。

視網膜裂孔是視網膜脫離的前兆，多會發生孔源性視網膜脫離。發現了視網膜裂孔，要用激光將孔封閉，以防止網脫的發生。

黃斑裂孔則發生在視網膜中視力最敏銳的地方，是累及黃斑中心凹的視網膜神經上皮層全層的缺損。黃斑裂孔大多無明顯原因，稱為特發性黃斑裂孔，可能與玻璃體的牽拉有關。

有些黃斑裂孔是由於外傷或高度近視造成的。糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等疾病會發生黃斑囊樣水腫，囊破裂後會出現黃斑裂孔。黃斑裂孔的患者除了有視物模糊外，大多有中心暗點、視物變形的症狀。但是，該病有時不易發現，常在另一隻眼被遮蓋時才被發現。

大多數黃斑裂孔用眼底照相就能發現。圖1 是正常眼底及黃斑，圖2是黃斑裂孔。

圖1

圖2

但是，單憑眼底照像有時很難與黃斑假孔、黃斑板層裂孔區分。黃斑假孔實際上是黃斑沒有組織的缺失，而是黃斑周圍視網膜病變，造成黃斑相對內陷，如糖尿病患者的旁中心毛細血管擴張；還有的是黃斑前膜的收縮，造成黃斑周圍視網膜隆起，使黃斑相對內陷。黃斑板層裂孔是視網膜部分層次出現斷裂，大部分是視網膜內層斷裂，而視網膜外層完好。

不過現在有了OCT 檢查，黃斑裂孔與黃斑假孔、黃斑板層裂孔就很容易區分開來了。因為，OCT 可對黃斑進行斷層掃描，可以看到黃斑各層組織的情況。

黃斑裂孔臨床上可分為四期。一期的第一階段時，黃斑中心凹會出現視網膜劈裂，是視網膜的神經組織內部出現分離，此時視力還不太受影響，不需治療，要密切觀察；一期的第二階段時，視網膜劈裂向後擴張，視網膜外層出現斷裂，此時也不需治療，當出現新情況時，應及時回來複診。二期到四期，黃斑出現裂孔，此時需要手術治療了。手術多采用玻璃體切割聯合視網膜內界膜剝除的方法。玻切手術，去除了與視網膜粘連的玻璃體；由於內界膜的存在，可成為細胞增殖的支架，可對黃斑形成持續牽拉，造成成功閉合的裂孔再次裂開，因此手術也同時將內界膜一併剔除。

黃斑裂孔手術後，大多數的裂孔能夠成功閉合，視力也會有一定的提高。但是，直徑大的黃斑裂孔閉合較困難，即使裂孔閉合了，視力也很難恢復。如果黃斑裂孔兩次手術都不能閉合，第3 次手術即使裂孔閉合了，視力也不會提高。

我們能看到外面精彩的世界，是由於我們有黃斑。如果黃斑出現裂孔，將影響我們觀察世界的能力。在黃斑裂孔處於二期時，就要及時治療，由於裂孔的直徑較小，手術的成功率高。否則，裂孔如發展為三期，甚至四期，裂孔直徑也隨即增大，手術的成功率就會降低。因此，我們要保護好我們的黃斑，黃斑出現裂孔要儘快治療。

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