一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照《中醫男科學》^[1]。

（1）夫婦有正常性生活1年以上，未採取任何避孕措施，由於男方因素造成女方無法自然受孕，男方常見有少精子症、弱精子症、死精子症、畸形精子症、無精子症等。

（2）陰囊青筋暴露，盤曲甚者如蚓團，輕者無明顯臨床症狀，重者陰囊可有墜脹感或鈍性疼痛，向腹股溝附近、下腹、會陰部放射，久站、行走及勞累後症狀加重，平臥休息後可減輕或消失。

2.西醫診斷標準

參照《中國男科疾病診斷治療指南與專家共識（2016版）》^[2]。

（1）症狀：育齡夫妻，有正常性生活且未採取避孕措施，由男方因素導致女方在一年內未能自然受孕。患者因不育就診時發現陰囊內蚯蚓狀團塊，可出現患側陰囊部持續性或間歇性的墜脹感、隱痛、鈍痛站立或行走時明顯，平臥休息後減輕。精液檢查異常，常見少精子症、弱精子症、畸形精子症或兩種甚至三種合併致病，此外還有死精子症、無精子症等。對於陰囊疼痛者可用視覺模擬評分表(Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS)來進行半定量評估：

(注：病人根據自己的痛覺來判定並畫在數字上，如患者標註在6cm上，則“疼痛”記6分，分值範圍0分～10分)

0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分：疼痛並影響睡眠，尚能忍受；7分～10分：有漸強烈的疼痛,疼痛難忍。

（2）體徵：病人取站立位，採用望診和觸診配以Valsalva試驗（站立位屏氣用力作加大腹壓的動作）配合。具體分度：①臨床型I度：陰囊觸診時無異常，但Valsalva試驗可捫及曲張的精索靜脈。②臨床型Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的精素靜脈。③臨床型Ⅲ度：視診可以看見陰囊內曲張靜脈團塊，陰囊觸診時可捫及明顯增大麴張的靜脈團。

（3）彩色多普勒超聲檢查：①亞臨床型：臨床觸診陰性而超聲平靜呼吸檢查：DR l.8-2.lmm，但無反流，在Valsalva動作時有反流，TR 1~2s；②臨床型精索靜脈曲張I度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR 2.2-2.7mm，在Valsalva動作時有反流，TR 2~4s。③臨床型精索靜脈曲張Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR 2.8~3.lmm，在Valsalva動作時有反流TR 4~6s。④臨床型精索靜脈曲張Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR≥3.1mm，在Valsalva動作時有反流，TR≥6s。

（4）實驗室檢查：必查項目（用於瞭解精液質量、睪丸功能評價及排除其他合併疾病）：①精液常規分析；②精子形態學檢查；③精子頂體酶；④精漿生化檢查；⑤生殖內分泌激素；⑥生殖道相關支原體、衣原體等病原微生物檢測；⑦免疫學檢測。

表1精液特性的參考值下限（《WHO人類精液檢查與處理實驗室檢驗手冊（第5版）》^[3]）

表2 各種精液狀態的診斷名稱

*應該總是優先考慮精子總數，因為精子總數優於精子濃度

少精子症分級：輕度少精子症：精子濃度≥10、＜15×10⁶/ml； 中度少精子症：精子濃度≥5、＜10×10⁶/ml；重度少精子症：精子濃度≥ 1、＜5×10⁶/ml； 極重度少精子症：精子濃度＜1×10⁶/ml。

弱精症分級：輕度弱精子症：PR≥20%、＜32%；中度弱精子症: PR≥10%、＜20%；重度弱精子症：≥1%、＜10%；極重度弱精子症：PR＜1%。

選做項目：①男性生殖遺傳學檢查；②精子DNA完整性檢查；③垂體磁共振檢查；睪丸活檢。

（二）證候診斷

參照《中醫男科學》^[1] 。

1.氣滯血瘀證：婚後不育，常見少、弱、畸形精子症，甚或死精或無精。陰囊青筋粗大，盤曲呈蚯蚓狀，陰囊下墜疼痛，甚或刺痛，時易牽引會陰、少腹、腰骶部，莖中刺痛。伴抑鬱煩躁，喜太息，面色紫暗，皮膚粗糙，舌黯或有瘀斑、瘀點，脈弦澀或細澀。

2.溼熱蘊結證：婚後不育，常見少、弱、畸形精子症，甚或死精，偶見無精症。陰囊青筋盤曲成團，陰囊下墜疼痛，時有灼痛，精索增粗，陰囊微紅，口苦咽乾、身重疲倦、脘腹痞滿，納呆便溏，舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。

3.肝腎陰虛證：婚後不育，常見少、弱、畸形精子症，甚或死精或無精。陰囊青筋暴露如蚓狀，陰囊下墜疼痛，伴腰膝痠軟，五心煩熱，眩暈耳鳴，口乾咽燥，潮熱盜汗，失眠健忘，骨蒸發熱，形體消瘦，齒鬆發脫，遺精早洩，舌紅，苔少或剝脫或無苔而少津，脈細數。

4.腎陽不足證：婚後不育，常見少、弱、畸形精子症，甚或死精或無精。陰囊青筋暴露如蚓狀，陰囊下墜隱痛，甚或冷痛。伴面色蒼白，精神萎靡、畏寒肢冷，腰膝痠軟，動則氣促，小便清長，夜尿頻多，性慾減退，甚或陽痿精滑，舌淡，苔薄白而潤，脈沉細或沉遲無力。

5.氣血兩虛證：婚後不育，常見少、弱、畸形精子症，甚或死精或無精。陰囊青筋暴露如蚓狀，陰囊脹墜不適，面色淡白或萎黃，氣短乏力，神疲，少氣懶言，頭昏目眩，心悸，失眠健忘、性慾減退、納差便溏，舌質淡，苔白，脈細弱。

二、治療方法

（一）辨證論治

1.氣滯血瘀證

治法：行氣活血，益腎生精

推薦方藥：血府逐瘀湯合五子衍宗丸加減。常用藥物桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡、枸杞、菟絲子、五味子、車前子、覆盆子、山茱萸、熟地黃等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

2.溼熱蘊結證

治法：清利溼熱，育陰生精

推薦方藥：龍膽瀉肝湯合六味地黃湯加減。常用藥物龍膽草、黃芩、山梔子、澤瀉、木通、車前子、當歸、生地黃、柴胡、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、生甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

3.肝腎虧虛證

治法：補益肝腎，養陰化瘀

推薦方藥：左歸丸加減。常用藥物山藥、熟地黃、山茱萸、菟絲子、懷牛膝、鹿角膠、龜版、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、丹蔘、桃仁、紅花等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

4.腎陽不足證

治法：溫腎壯陽，培元活血

推薦方藥：右歸丸加減。常用藥物熟附子、肉桂、熟地黃、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當歸、杜仲、丹蔘、懷牛膝等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

5.氣血兩虛證

治法：益氣養血，活血生精

推薦方藥：十全大補湯加減。常用藥物人蔘、肉桂、川芎、熟地黃、茯苓、白朮、黃芪、川芎、當歸、白芍、甘草、丹蔘、懷牛膝、菟絲子、沙苑子、五味子、枸杞等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（二）其他中醫特色療法

1.針刺：選取關元、歸來、足三裡等穴位隨證加減，每次4～6個穴位，實證用瀉法，虛證用補法或加灸，每次20～30min，每日一次。

2.灸法：選取命門、腎俞、關元等穴位隨證加減，隔姜灸，每次6個穴位，灸3壯，每日1次，20次一個療程。主要用於氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、腎陽不足證、氣血兩虛證，陰虛症狀明顯者不宜用。

3.針挑療法：選取腎俞、氣海俞、大腸俞等穴位，每次4個穴位，採用挑筋法，每週2次，4週一個療程。

4.穴位敷貼：選用九香蟲、枸杞子、黃精、菟絲子、肉蓯蓉各等份，打粉後用蜂蜜調成膏狀，貼於雙側腎俞及神闕穴，隔日一次，4週一個療程。

5.穴位注射：選取三陰交、足三裡、陽陵泉等穴位，注射藥物按照證型選用相應功效注射液，每次一個穴位，雙側使用，每側1ml，隔日一次，4週一個療程。

（三）護理調攝要點

1.飲食調理：加強營養，多食用牛奶、瘦肉、魚等富含優質蛋白的食物；新鮮蔬菜、水果及堅果類食物；富含維生素及微量元素的動物肝臟、植物油、牡蠣、海帶等食物。根據四季氣候，選擇適當的營養品。戒除菸酒，少吃辛辣食物、咖啡及碳酸飲料，禁止食用棉籽油。切忌濫用藥物。

2.生活方式指導：保持精神舒暢，注意勞逸結合，選擇適當運動量的鍛鍊方式，避免劇烈運動和過強體力勞動，以防腹壓升高，增加靜脈迴流壓力，加重病情。內褲要寬鬆，不穿緊身褲，避免熱水浸泡陰囊，避免接觸有毒物質及放射線。

3.女方應體貼關懷男方，配合男方治療。

三、療效評價

（一）疾病療效評價標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》^[4]、《男科疾病診治新進展》^[5]擬訂。

臨床痊癒：精子數量、活動力等常規檢查已正常，治療後的臨床症狀、證候積分減少≥95%。

顯效：精液常規檢查有2個或以上的群級間改善，治療後的臨床症狀、證候積分減少≥70%且＜95%。

有效：精液常規檢查有1個群級間改善，治療後的臨床症狀、證候積分減少≥30%且＜70%。

無效：精液常規檢查無改善甚至下降，治療後的臨床症狀、證候積分減少＜30%。

注：計算公式(尼莫地平法)為:[(治療前積分-治療後積分)÷治療前積分]×100%

（二）評價方法

評價方法：根據患者入院和出院當天病情，按照療效標準進行療效評價。

參考文獻

[1]秦國政.中醫男科學[M].北京:科學出版社,2017:159-187.

[2]中華醫學會男科學分會.中國男科疾病診斷治療指南與專家共識（2016版）[M].北京:人民衛生出版社,2017:39-56，95-107.

[3]谷翊群等譯.世界衛生組織·人類精液檢查與處理實驗室手冊（第五版）[M].北京:人民衛生出版社,2011:192-194.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京:中國醫藥科技出版社,2002:378-384.

[5]王曉峰.男科疾病診治新進展[M].北京:人民軍醫出版社,2012:15-21.

牽頭分會：中華中醫藥學會男科分會

牽頭人：秦國政（雲南省中醫醫院）

主要完成人：

袁少英（廣東省中醫院珠海醫院）

覃 湛（廣東省中醫院珠海醫院）

何超拔（廣東省中醫院珠海醫院）

秦國政（雲南省中醫醫院）