安全用藥是一切治療的前提。
患者，男，62歲，既往有痛風史，13年前因腎結核行右腎切除術，腎功能GFR 22ml/min。出院診斷為高血壓病、不穩定型心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化、慢性腎衰竭，出院帶藥：氯吡格雷、氨氯地平、美託洛爾緩釋片、阿託伐他汀、非布司他、藥用炭片、百令膠囊、大黃碳酸氫鈉片。
這張處方合理嗎？如何進行用藥交待？
一
選用非布司他是否合理？
降尿酸治療，可以降低腎小球尿酸負荷，延緩慢性腎臟病進展。目標值為：180 μmol/L＜血尿酸＜360 μmol/L。
"安全用藥是一切治療的前提。
患者，男，62歲，既往有痛風史，13年前因腎結核行右腎切除術，腎功能GFR 22ml/min。出院診斷為高血壓病、不穩定型心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化、慢性腎衰竭，出院帶藥：氯吡格雷、氨氯地平、美託洛爾緩釋片、阿託伐他汀、非布司他、藥用炭片、百令膠囊、大黃碳酸氫鈉片。
這張處方合理嗎？如何進行用藥交待？
一
選用非布司他是否合理？
降尿酸治療，可以降低腎小球尿酸負荷，延緩慢性腎臟病進展。目標值為：180 μmol/L＜血尿酸＜360 μmol/L。
苯溴馬隆通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排洩，發揮降尿酸作用。苯溴馬隆在腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min時作用很弱，只能作為備選藥物使用。
非布司他、別嘌醇屬於抑制尿酸合成藥，是慢性腎臟病合併痛風患者的一線降尿酸藥物。
考慮到別嘌醇可引起致死性剝脫性皮炎，而且HLA-B*5801基因陽性、腎功能不全、噻嗪類利尿劑都是危險因素，因此選用非布司他。
"安全用藥是一切治療的前提。
患者，男，62歲，既往有痛風史，13年前因腎結核行右腎切除術，腎功能GFR 22ml/min。出院診斷為高血壓病、不穩定型心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化、慢性腎衰竭，出院帶藥：氯吡格雷、氨氯地平、美託洛爾緩釋片、阿託伐他汀、非布司他、藥用炭片、百令膠囊、大黃碳酸氫鈉片。
這張處方合理嗎？如何進行用藥交待？
一
選用非布司他是否合理？
降尿酸治療，可以降低腎小球尿酸負荷，延緩慢性腎臟病進展。目標值為：180 μmol/L＜血尿酸＜360 μmol/L。
苯溴馬隆通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排洩，發揮降尿酸作用。苯溴馬隆在腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min時作用很弱，只能作為備選藥物使用。
非布司他、別嘌醇屬於抑制尿酸合成藥，是慢性腎臟病合併痛風患者的一線降尿酸藥物。
考慮到別嘌醇可引起致死性剝脫性皮炎，而且HLA-B*5801基因陽性、腎功能不全、噻嗪類利尿劑都是危險因素，因此選用非布司他。
▎用藥交待：
非布司他可增加心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中風險，因此，應告知患者注意監測心肌梗死和腦卒中的症狀及體徵。
二
選用大黃碳酸氫鈉是否合理？
用碳酸氫鈉鹼化尿液，使尿液的pH調節在6.2-6.9之間，可增加尿酸鹽在尿液中的溶解度，防治尿酸鹽結晶，並利於尿酸排洩。
"安全用藥是一切治療的前提。
患者，男，62歲，既往有痛風史，13年前因腎結核行右腎切除術，腎功能GFR 22ml/min。出院診斷為高血壓病、不穩定型心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化、慢性腎衰竭，出院帶藥：氯吡格雷、氨氯地平、美託洛爾緩釋片、阿託伐他汀、非布司他、藥用炭片、百令膠囊、大黃碳酸氫鈉片。
這張處方合理嗎？如何進行用藥交待？
一
選用非布司他是否合理？
降尿酸治療，可以降低腎小球尿酸負荷，延緩慢性腎臟病進展。目標值為：180 μmol/L＜血尿酸＜360 μmol/L。
苯溴馬隆通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排洩，發揮降尿酸作用。苯溴馬隆在腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min時作用很弱，只能作為備選藥物使用。
非布司他、別嘌醇屬於抑制尿酸合成藥，是慢性腎臟病合併痛風患者的一線降尿酸藥物。
考慮到別嘌醇可引起致死性剝脫性皮炎，而且HLA-B*5801基因陽性、腎功能不全、噻嗪類利尿劑都是危險因素，因此選用非布司他。
▎用藥交待：
非布司他可增加心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中風險，因此，應告知患者注意監測心肌梗死和腦卒中的症狀及體徵。
二
選用大黃碳酸氫鈉是否合理？
用碳酸氫鈉鹼化尿液，使尿液的pH調節在6.2-6.9之間，可增加尿酸鹽在尿液中的溶解度，防治尿酸鹽結晶，並利於尿酸排洩。
雖然，動物實驗顯示大黃酸在腎損傷情況下可降低尿酸的重吸收，降低血尿酸含量；臨床研究提示大黃與藥用炭保留灌腸可用於治療高尿酸血癥慢性腎衰竭。
但是，該患者使用大黃碳酸氫鈉片仍屬於超說明書用藥，需要患者知情同意。
藥用炭片，具有吸附作用，既可吸附胃腸道中肌酐、尿酸等有毒物質，也可吸附其它藥物，可用於生物鹼類藥物中毒的解救。
▎用藥交待：
當尿液pH＞7.0時，增加磷酸鈣和碳酸鈣等結石形成風險。需告知患者用藥期間監測尿液pH值，使尿液pH值在6.2~6.9範圍內。藥用炭片應儘量避免與其它藥物合用！如果必須合用，應確保其它藥物完全吸收後才服用藥用炭片。
三
選用美託洛爾緩釋片是否合理？
β-受體阻滯劑通過負性肌力和負性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，有抗缺血作用，尤其適用於高血壓合併冠心病患者。
"安全用藥是一切治療的前提。
患者，男，62歲，既往有痛風史，13年前因腎結核行右腎切除術，腎功能GFR 22ml/min。出院診斷為高血壓病、不穩定型心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化、慢性腎衰竭，出院帶藥：氯吡格雷、氨氯地平、美託洛爾緩釋片、阿託伐他汀、非布司他、藥用炭片、百令膠囊、大黃碳酸氫鈉片。
這張處方合理嗎？如何進行用藥交待？
一
選用非布司他是否合理？
降尿酸治療，可以降低腎小球尿酸負荷，延緩慢性腎臟病進展。目標值為：180 μmol/L＜血尿酸＜360 μmol/L。
苯溴馬隆通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排洩，發揮降尿酸作用。苯溴馬隆在腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min時作用很弱，只能作為備選藥物使用。
非布司他、別嘌醇屬於抑制尿酸合成藥，是慢性腎臟病合併痛風患者的一線降尿酸藥物。
考慮到別嘌醇可引起致死性剝脫性皮炎，而且HLA-B*5801基因陽性、腎功能不全、噻嗪類利尿劑都是危險因素，因此選用非布司他。
▎用藥交待：
非布司他可增加心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中風險，因此，應告知患者注意監測心肌梗死和腦卒中的症狀及體徵。
二
選用大黃碳酸氫鈉是否合理？
用碳酸氫鈉鹼化尿液，使尿液的pH調節在6.2-6.9之間，可增加尿酸鹽在尿液中的溶解度，防治尿酸鹽結晶，並利於尿酸排洩。
雖然，動物實驗顯示大黃酸在腎損傷情況下可降低尿酸的重吸收，降低血尿酸含量；臨床研究提示大黃與藥用炭保留灌腸可用於治療高尿酸血癥慢性腎衰竭。
但是，該患者使用大黃碳酸氫鈉片仍屬於超說明書用藥，需要患者知情同意。
藥用炭片，具有吸附作用，既可吸附胃腸道中肌酐、尿酸等有毒物質，也可吸附其它藥物，可用於生物鹼類藥物中毒的解救。
▎用藥交待：
當尿液pH＞7.0時，增加磷酸鈣和碳酸鈣等結石形成風險。需告知患者用藥期間監測尿液pH值，使尿液pH值在6.2~6.9範圍內。藥用炭片應儘量避免與其它藥物合用！如果必須合用，應確保其它藥物完全吸收後才服用藥用炭片。
三
選用美託洛爾緩釋片是否合理？
β-受體阻滯劑通過負性肌力和負性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，有抗缺血作用，尤其適用於高血壓合併冠心病患者。
雖然，α/β受體阻滯劑更具優勢：
具有β受體和α1受體雙重阻滯作用，因此能部分抵消彼此的不良反應，例如可減少或消除由於β受體阻斷而導致的外周血管收縮和糖、脂代謝異常。
但是，選擇性β1-受體阻滯劑仍是目前臨床常用藥物。
美託洛爾緩釋片，每日一次，胃腸吸收不受食物影響。美託洛爾平片，胃腸吸收受食物影響較大，適合夜間心率慢的患者，早晨空腹服用。
"安全用藥是一切治療的前提。
患者，男，62歲，既往有痛風史，13年前因腎結核行右腎切除術，腎功能GFR 22ml/min。出院診斷為高血壓病、不穩定型心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化、慢性腎衰竭，出院帶藥：氯吡格雷、氨氯地平、美託洛爾緩釋片、阿託伐他汀、非布司他、藥用炭片、百令膠囊、大黃碳酸氫鈉片。
這張處方合理嗎？如何進行用藥交待？
一
選用非布司他是否合理？
降尿酸治療，可以降低腎小球尿酸負荷，延緩慢性腎臟病進展。目標值為：180 μmol/L＜血尿酸＜360 μmol/L。
苯溴馬隆通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排洩，發揮降尿酸作用。苯溴馬隆在腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min時作用很弱，只能作為備選藥物使用。
非布司他、別嘌醇屬於抑制尿酸合成藥，是慢性腎臟病合併痛風患者的一線降尿酸藥物。
考慮到別嘌醇可引起致死性剝脫性皮炎，而且HLA-B*5801基因陽性、腎功能不全、噻嗪類利尿劑都是危險因素，因此選用非布司他。
▎用藥交待：
非布司他可增加心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中風險，因此，應告知患者注意監測心肌梗死和腦卒中的症狀及體徵。
二
選用大黃碳酸氫鈉是否合理？
用碳酸氫鈉鹼化尿液，使尿液的pH調節在6.2-6.9之間，可增加尿酸鹽在尿液中的溶解度，防治尿酸鹽結晶，並利於尿酸排洩。
雖然，動物實驗顯示大黃酸在腎損傷情況下可降低尿酸的重吸收，降低血尿酸含量；臨床研究提示大黃與藥用炭保留灌腸可用於治療高尿酸血癥慢性腎衰竭。
但是，該患者使用大黃碳酸氫鈉片仍屬於超說明書用藥，需要患者知情同意。
藥用炭片，具有吸附作用，既可吸附胃腸道中肌酐、尿酸等有毒物質，也可吸附其它藥物，可用於生物鹼類藥物中毒的解救。
▎用藥交待：
當尿液pH＞7.0時，增加磷酸鈣和碳酸鈣等結石形成風險。需告知患者用藥期間監測尿液pH值，使尿液pH值在6.2~6.9範圍內。藥用炭片應儘量避免與其它藥物合用！如果必須合用，應確保其它藥物完全吸收後才服用藥用炭片。
三
選用美託洛爾緩釋片是否合理？
β-受體阻滯劑通過負性肌力和負性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，有抗缺血作用，尤其適用於高血壓合併冠心病患者。
雖然，α/β受體阻滯劑更具優勢：
具有β受體和α1受體雙重阻滯作用，因此能部分抵消彼此的不良反應，例如可減少或消除由於β受體阻斷而導致的外周血管收縮和糖、脂代謝異常。
但是，選擇性β1-受體阻滯劑仍是目前臨床常用藥物。
美託洛爾緩釋片，每日一次，胃腸吸收不受食物影響。美託洛爾平片，胃腸吸收受食物影響較大，適合夜間心率慢的患者，早晨空腹服用。
▎用藥交待：
突然停藥可引起心絞痛，甚至心肌梗死，絕不能擅自停藥。注意監測心率，用藥後要求靜息心率降至55~60 次/分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩症狀，可降至50次/分。β受體阻滯劑類降低腎血流量，可導致尿酸升高。
四
選用阿託伐他汀是否合理？
阿託伐他汀主要經肝臟代謝後從膽汁清除，腎功能不全和老年人無需調整劑量。在他汀類降脂藥中，阿託伐他汀有比較明確的弱的降尿酸作用。
"安全用藥是一切治療的前提。
患者，男，62歲，既往有痛風史，13年前因腎結核行右腎切除術，腎功能GFR 22ml/min。出院診斷為高血壓病、不穩定型心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化、慢性腎衰竭，出院帶藥：氯吡格雷、氨氯地平、美託洛爾緩釋片、阿託伐他汀、非布司他、藥用炭片、百令膠囊、大黃碳酸氫鈉片。
這張處方合理嗎？如何進行用藥交待？
一
選用非布司他是否合理？
降尿酸治療，可以降低腎小球尿酸負荷，延緩慢性腎臟病進展。目標值為：180 μmol/L＜血尿酸＜360 μmol/L。
苯溴馬隆通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排洩，發揮降尿酸作用。苯溴馬隆在腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min時作用很弱，只能作為備選藥物使用。
非布司他、別嘌醇屬於抑制尿酸合成藥，是慢性腎臟病合併痛風患者的一線降尿酸藥物。
考慮到別嘌醇可引起致死性剝脫性皮炎，而且HLA-B*5801基因陽性、腎功能不全、噻嗪類利尿劑都是危險因素，因此選用非布司他。
▎用藥交待：
非布司他可增加心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中風險，因此，應告知患者注意監測心肌梗死和腦卒中的症狀及體徵。
二
選用大黃碳酸氫鈉是否合理？
用碳酸氫鈉鹼化尿液，使尿液的pH調節在6.2-6.9之間，可增加尿酸鹽在尿液中的溶解度，防治尿酸鹽結晶，並利於尿酸排洩。
雖然，動物實驗顯示大黃酸在腎損傷情況下可降低尿酸的重吸收，降低血尿酸含量；臨床研究提示大黃與藥用炭保留灌腸可用於治療高尿酸血癥慢性腎衰竭。
但是，該患者使用大黃碳酸氫鈉片仍屬於超說明書用藥，需要患者知情同意。
藥用炭片，具有吸附作用，既可吸附胃腸道中肌酐、尿酸等有毒物質，也可吸附其它藥物，可用於生物鹼類藥物中毒的解救。
▎用藥交待：
當尿液pH＞7.0時，增加磷酸鈣和碳酸鈣等結石形成風險。需告知患者用藥期間監測尿液pH值，使尿液pH值在6.2~6.9範圍內。藥用炭片應儘量避免與其它藥物合用！如果必須合用，應確保其它藥物完全吸收後才服用藥用炭片。
三
選用美託洛爾緩釋片是否合理？
β-受體阻滯劑通過負性肌力和負性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，有抗缺血作用，尤其適用於高血壓合併冠心病患者。
雖然，α/β受體阻滯劑更具優勢：
具有β受體和α1受體雙重阻滯作用，因此能部分抵消彼此的不良反應，例如可減少或消除由於β受體阻斷而導致的外周血管收縮和糖、脂代謝異常。
但是，選擇性β1-受體阻滯劑仍是目前臨床常用藥物。
美託洛爾緩釋片，每日一次，胃腸吸收不受食物影響。美託洛爾平片，胃腸吸收受食物影響較大，適合夜間心率慢的患者，早晨空腹服用。
▎用藥交待：
突然停藥可引起心絞痛，甚至心肌梗死，絕不能擅自停藥。注意監測心率，用藥後要求靜息心率降至55~60 次/分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩症狀，可降至50次/分。β受體阻滯劑類降低腎血流量，可導致尿酸升高。
四
選用阿託伐他汀是否合理？
阿託伐他汀主要經肝臟代謝後從膽汁清除，腎功能不全和老年人無需調整劑量。在他汀類降脂藥中，阿託伐他汀有比較明確的弱的降尿酸作用。
▎用藥交待：
他汀類和非諾貝特均可引起肌病，當出現與肌肉有關的症狀，如彌散性肌肉痛，肌肉觸痛等，應立即停止用藥。
五
選用氨氯地平是否合理？
高血壓合併痛風的患者，優先考慮選用具有促尿酸排洩作用的氨氯地平、氯沙坦和阿利沙坦酯，儘量避免選用可升高血尿酸的利尿劑。
高血壓合併腎臟病的患者，首選ACEI/ARB，ACEI/ARB是抗高血壓藥物中真正能夠保護及延緩腎臟損害的藥物。
但是，雙側腎動脈狹窄、血肌酐水平顯著升高（＞265 μmol/L）、高鉀血癥（＞5.5 mmol/L）患者禁用ACEI/ARB。因此，選用氨氯地平是合理的。
"安全用藥是一切治療的前提。
患者，男，62歲，既往有痛風史，13年前因腎結核行右腎切除術，腎功能GFR 22ml/min。出院診斷為高血壓病、不穩定型心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化、慢性腎衰竭，出院帶藥：氯吡格雷、氨氯地平、美託洛爾緩釋片、阿託伐他汀、非布司他、藥用炭片、百令膠囊、大黃碳酸氫鈉片。
這張處方合理嗎？如何進行用藥交待？
一
選用非布司他是否合理？
降尿酸治療，可以降低腎小球尿酸負荷，延緩慢性腎臟病進展。目標值為：180 μmol/L＜血尿酸＜360 μmol/L。
苯溴馬隆通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排洩，發揮降尿酸作用。苯溴馬隆在腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min時作用很弱，只能作為備選藥物使用。
非布司他、別嘌醇屬於抑制尿酸合成藥，是慢性腎臟病合併痛風患者的一線降尿酸藥物。
考慮到別嘌醇可引起致死性剝脫性皮炎，而且HLA-B*5801基因陽性、腎功能不全、噻嗪類利尿劑都是危險因素，因此選用非布司他。
▎用藥交待：
非布司他可增加心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中風險，因此，應告知患者注意監測心肌梗死和腦卒中的症狀及體徵。
二
選用大黃碳酸氫鈉是否合理？
用碳酸氫鈉鹼化尿液，使尿液的pH調節在6.2-6.9之間，可增加尿酸鹽在尿液中的溶解度，防治尿酸鹽結晶，並利於尿酸排洩。
雖然，動物實驗顯示大黃酸在腎損傷情況下可降低尿酸的重吸收，降低血尿酸含量；臨床研究提示大黃與藥用炭保留灌腸可用於治療高尿酸血癥慢性腎衰竭。
但是，該患者使用大黃碳酸氫鈉片仍屬於超說明書用藥，需要患者知情同意。
藥用炭片，具有吸附作用，既可吸附胃腸道中肌酐、尿酸等有毒物質，也可吸附其它藥物，可用於生物鹼類藥物中毒的解救。
▎用藥交待：
當尿液pH＞7.0時，增加磷酸鈣和碳酸鈣等結石形成風險。需告知患者用藥期間監測尿液pH值，使尿液pH值在6.2~6.9範圍內。藥用炭片應儘量避免與其它藥物合用！如果必須合用，應確保其它藥物完全吸收後才服用藥用炭片。
三
選用美託洛爾緩釋片是否合理？
β-受體阻滯劑通過負性肌力和負性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，有抗缺血作用，尤其適用於高血壓合併冠心病患者。
雖然，α/β受體阻滯劑更具優勢：
具有β受體和α1受體雙重阻滯作用，因此能部分抵消彼此的不良反應，例如可減少或消除由於β受體阻斷而導致的外周血管收縮和糖、脂代謝異常。
但是，選擇性β1-受體阻滯劑仍是目前臨床常用藥物。
美託洛爾緩釋片，每日一次，胃腸吸收不受食物影響。美託洛爾平片，胃腸吸收受食物影響較大，適合夜間心率慢的患者，早晨空腹服用。
▎用藥交待：
突然停藥可引起心絞痛，甚至心肌梗死，絕不能擅自停藥。注意監測心率，用藥後要求靜息心率降至55~60 次/分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩症狀，可降至50次/分。β受體阻滯劑類降低腎血流量，可導致尿酸升高。
四
選用阿託伐他汀是否合理？
阿託伐他汀主要經肝臟代謝後從膽汁清除，腎功能不全和老年人無需調整劑量。在他汀類降脂藥中，阿託伐他汀有比較明確的弱的降尿酸作用。
▎用藥交待：
他汀類和非諾貝特均可引起肌病，當出現與肌肉有關的症狀，如彌散性肌肉痛，肌肉觸痛等，應立即停止用藥。
五
選用氨氯地平是否合理？
高血壓合併痛風的患者，優先考慮選用具有促尿酸排洩作用的氨氯地平、氯沙坦和阿利沙坦酯，儘量避免選用可升高血尿酸的利尿劑。
高血壓合併腎臟病的患者，首選ACEI/ARB，ACEI/ARB是抗高血壓藥物中真正能夠保護及延緩腎臟損害的藥物。
但是，雙側腎動脈狹窄、血肌酐水平顯著升高（＞265 μmol/L）、高鉀血癥（＞5.5 mmol/L）患者禁用ACEI/ARB。因此，選用氨氯地平是合理的。
▎用藥交待：
早晨服用，餐前或餐後；用藥期間應避免服用葡萄柚汁、紅黴素、克拉黴素；氨氯地平最常見副作用是下肢水腫。
六
選用氯吡格雷是否合理？
該患者有高血壓病、不穩定型心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化，長期、小劑量服用阿司匹林（75~150 mg/日）可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發生風險。
該患者既往有痛風史，因為小劑量阿司匹林、替格瑞洛，可抑制腎小管排洩尿酸，可改用氯吡格雷。
▎用藥交待：
每次75mg，每日一次，與或不與食物同服。氯吡格雷也可引起致命的顱內、胃腸道和腹膜後出血。當出現皮膚出血、結膜出血、鼻出血、咯血、便血、血尿等，立即就醫。
本文首發：藥評中心
本文作者：林宏熠，Gcplive
責任編輯：董小雯
版權申明
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