專家簡介
"專家簡介
楊東亮
主任醫師，教授，博士生導師，現任華中科技大學 “感染與免疫國際聯合實驗室”主任，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院感染病與免疫研究所所長。
中國研究型醫院協會感染病學會副主任委員、中華醫學會肝臟病學會常委、中國醫師協會感染病醫師分會委員、中國免疫學會感染免疫分會常委、湖北省肝臟病學會主任委員、武漢免疫學會理事長、武漢艾滋病和性病學會副主任委員。
01
頑固型腹水發生肝腎綜合徵有哪些誘因？
肝腎綜合徵是慢性肝病中比較常見的臨床綜合症，它是以急性的腎臟損傷，血流動力學變化，以及血管活性物質異常為特徵的一種臨床綜合症。在既往的研究中證明肝腎綜合徵主要是一種功能的腎損傷，也就是說它不是一種器質性的損傷。主要的病理生理變化的要點就是它是一個內臟血管的舒張，導致內臟的有效血容量的降低，尤其是腎臟的有效血容量的灌注量降低，導致一種以急性腎損傷為表現的綜合徵。
導致的誘因有很多種，比如說我們臨床常見的細菌感染，比如說由於肝硬化患者在長期的疾病過程中，腸道微生態的改變，腸道通透性增加，導致細菌的異位內毒素進入門脈循環，導致肝臟尤其是門脈系統或者內臟系統的血管擴張，還有就是治療過程中出現腹水的時候，可以採用放腹水的治療方法，如果放腹水的量和頻率控制不好的話，也可以導致血容量降低，肝硬化的時候還可以出現上消化道出血來引起血液量的降低。還有比如說其他的，使用利尿劑的過程中，如果說利尿劑的使用過量，大量的利尿，沒有及時補充水分，也可以導致有效行為的不一和異常。還有就是說嚴重的膽汁淤積，這個時候也可以引起肝功能的異常和導致後續的血液循環的異常。
總之，有很多因素可以導致這種所謂功能性的腎功能損傷，最後形成所謂的肝腎綜合徵。
小結
頑固型腹水發生肝腎綜合徵的誘因：
1）細菌感染 ；2）大量放腹水；3）過度使用利尿劑 ；4）膽汁淤積性黃疸等二次打擊。
02
什麼是SAAG？如何檢測？
它在腹水診斷中有什麼作用？
SAAG中文名稱叫血清白蛋白與腹水白蛋白的差值梯度，通俗說起來就是在同時檢測血清中白蛋白的含量和腹水中的白蛋白含量，兩者的差值就是我們的SAAG的數值。
大家也知道這個數值實際上反映了膠體滲透壓的改變，也就是血清中的膠體滲透壓和腹水中膠體滲透壓的改變。
我們知道腹水的形成是由各種因素造成的，其中門脈高壓形成的主要是由於門脈的靜水壓的增高，但是由非門脈高壓造成的腹水也有很多種，比如說心力衰竭造成的，還有我們腹腔的感染，也可以引起腹水等等，還有一些其他科的疾病也可以引起腹水。所以要鑑定這種由於門脈高壓造成的還是非門脈高壓造成的腹水，一個很好的指標就是SAAG。
原則上說，當SAAG數值大於11g/L的情況下，我們稱作門脈高壓性的腹水，而相反如果是這個數值小於11g/L，那麼可以提示是非門脈高壓（性腹水）。這個判斷對我們臨床的鑑別診斷和治療是非常重要的，因為由門脈高壓所造成的腹水的治療和非門脈高壓造成的腹水的治療原則和措施是不一樣的。
小結
·SAAG代表血清-腹水白蛋白梯度，可間接判斷腹水是否因為門靜脈壓力增高而引起的。SAAG =血清白蛋白-腹水白蛋白。
·對腹水患者行腹腔穿刺腹水常規檢查，包括腹水白蛋白，與腹穿同日檢測血清白蛋白，計算SAAG。
·SAAG≥11g/L：門脈高壓性腹水；SAAG＜11g/L：多為非門靜脈高壓性腹水。
03
肝腎綜合徵患者能用利尿劑嗎？
肝腎綜合徵的時候出現的腎功能損傷，就目前根據它的病理髮生機制的話，它主要是腎臟的有效灌注量降低造成的，所以這個時候使用利尿劑效果可能不理想。因此在肝腎綜合徵的時候，我們在治療的時候並不是以使用利尿劑為主。使用利尿劑是可以輔助的，予以治療是可以，但是最主要的還是要改善它的病理生理的基本機制。
所以這個時候我們治療的原則是使用血管活性藥物，譬如說特利加壓素，它的好處就是可以使得我們已經擴張的內臟血管收縮，使得更多的血回到循環中。另外它還可以擴張腎臟裡面的血管，更好糾正腎臟的有效灌注量不足的病理生理機制，所以它對肝腎綜合徵的治療效果更好。
如果這個時候輔以人血白蛋白的治療，大家知道白蛋白有多種的生物學功能，其中一個非常重要的，它主要佔了我們血液中間蛋白的50%左右，所以它在維持我們血漿的膠體滲透壓中間扮演非常重要的角色。因此它（人血白蛋白）聯合特利加壓素治療肝腎綜合徵就可以發揮非常好的作用。根據現在已有的全球的這些臨床研究也證明，特利加壓素為主的血管活性藥物加上人血白蛋白治療，對肝腎綜合徵的治療效果非常好。
治療過程中，首先我們糾正他（患者）的循環血量，根據治療效果，觀察尿量的變化、尿中鈉的水平，適當選用一些其它的血管活性藥物，也包括利尿劑。
總之，在肝腎綜合徵的時候，利尿劑的使用一定要慎重，不是我們首選的，但是適當可以用，但是一定要慎重。
小結
·普通利尿劑並不能增加HRS患者的尿量，且有可能加重腎功能損害，肝腎綜合徵患者慎用利尿劑。
·推薦意見 23 ：1型或2型HRS可應用特利加壓素 (4～6h 1mg) 聯合人血白蛋白（20～40g/d），治療3d SCr未降低至少25%，可逐步增加至最大劑量每4h 2mg。有效，療程7～14d。無效停用特利加壓素。有效復發可重複應用（A，1）。
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