郝萬山教授
寒熱錯雜證（上熱下寒證）的第359 條，
“傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人蔘湯主之。”
“傷寒”，一個外感病。
“本”，是原來，原來這是個什麼證候呢？
是個虛寒性的下利，這個病原本來自一個虛寒性的下利。
“醫復吐下之”，醫生反而用了催吐和瀉下的方法，
這就造成了“寒格”，就是寒邪的阻隔，
“寒邪”阻隔於中焦，所以上面有嘔吐，下面有下利，
“更逆吐下”，就是使吐下更逆，
也就使吐下更加嚴重，
那麼這個時候我們首先想到的是，
“下利”肯定是虛寒性的，
而這個“嘔吐”呢，也很可能是胃寒的嘔吐，
寒熱錯雜
如果是虛寒性的下利，
又伴有胃寒的嘔吐的話，
那麼嘔吐的臨床表現應當是什麼呢？
應當是“朝食暮吐”，“暮食朝吐”，
這就是脾胃皆寒，上下皆寒的證候，
這個時候我們用什麼方子治療啊？
下寒的下利，脾寒的下利，
我們用“理中湯”，
上面胃寒的嘔吐，
我們加丁香和吳茱萸，溫胃散寒，降逆止嘔，
這個方子叫什麼？叫“丁萸理中湯”，
這是《醫宗金鑑》的一張名方，
“丁萸理中湯”，用於治療脾胃兩寒的嘔吐和下利。
朝食暮吐，暮食朝吐“”我們以前多次提到過，這是“胃家虛寒，腐熟無權”的一種表現。
可是我們現在看到的這個病人，
他是“若食入口即吐”，
他是隨吃隨吐，因此這就不是胃寒，
而是胃熱，火性急，熱性的下利，
“火性急，暴注下迫”，
所以就有裡急，胃熱氣逆的嘔吐，
火性急，火性上炎，所以隨吃隨吐。
所以現在看到的359 條，張仲景所描述的這個病例，
下面是虛寒性的下利，毫無問題，
由於“寒邪阻隔在中焦”，“上熱不得下達”而出現了“胃熱氣逆”的“嘔吐”，
這就形成了上熱下寒證，
就不能夠用“丁萸理中湯”了，
那就用“乾薑黃芩黃連人蔘湯”來治療，
“乾薑黃芩黃連人蔘湯”是用黃芩、黃連來清胃熱，
這兩個藥也是苦的，
苦可以降，清胃熱降胃氣，
治嘔吐，用乾薑和人蔘，
這正是半個“理中湯”，或者說是半個“四君子湯”，
不過四君子湯是後世的方子，
它益脾氣，溫脾陽，散下寒，
是個很好的清胃溫脾，清上溫下的一張方子，
這又是寒熱並用，攻補兼施的代表方。
我們說，在《傷寒論》中，
寒熱並用，攻補兼施的方劑不少，
在這方面張仲景的組方成就也很高，
我們回憶一下，
我們已經學過的寒熱並用，攻補兼施的方子，
他們都有什麼特點？
首先是“瀉心湯類”，
“半夏瀉心湯，生薑瀉心湯，甘草瀉心湯”，
他們是“寒熱並用，攻補兼施”，
但是“偏於和中消痞”，
那麼多方子都是寒熱並用，攻補兼施，
你得把握它的一個特點啊，
我們就從這些方子中的特點來學習他的組方思路。
中藥
“烏梅丸”，我們剛剛學過的，
它是“寒熱並用，攻補兼施”，
偏於什麼呢？“偏於酸收祛蛔”。
它有“偏於和”的，有“偏於收”的，
實際上是在調整氣的運動。
“乾薑黃芩黃連人蔘湯”，也就是我們現在正講的這個方子，
它是“寒熱並用，攻補兼施”，“偏於苦降止嘔”，
因為它的特點是食入口即吐，隨吃隨吐，
所以用它來止嘔，它是“偏於降”。
下面有一個方子叫“麻黃升麻湯，
”麻黃升麻湯這張方子，
藥物比較雜，證候比較奇特，
現在臨床應用極少，
但是它的組方上，有它的特色。
麻黃升麻湯“寒熱並用，攻補兼施”，
它“偏於辛散祛邪”。
“寒熱並用，攻補兼施”，是這類方子的共同特點，
但是在這個前提下，這個方子的作用傾向，都有特點，
這是偏於和，這是偏於收，這是偏於降，這是偏於散，
你看他的組方，他注重調整全身的氣機，
那你就根據你的具體病人，是氣逆的，你就寒熱並用，攻補兼之，偏於降；
是氣鬱的，那你就寒熱並用，攻補兼之，偏於散；
是氣耗散而不能內收的，那寒熱並用，攻補兼施，你要偏於收；
如果清陽不升的，《傷寒論》中沒有這種方子，如果是清陽不升的，那你就寒熱並用，攻補兼施，那你就應當偏於昇陽，
李東垣的“昇陽散火湯”，可不可以屬於這一類啊？大家可以琢磨琢磨。
中藥
麻黃升麻湯在治法上，
它有“發越鬱陽，清上溫下”的作用，
所以它是“偏於散”的；
在藥物組成上，我們要注意，
他這裡用了“分”作衡重單位，
麻黃二兩半，去節，升麻一兩一分，當歸一兩一分，知母十八銖，
這個“分”在漢代，作為計量單位的話，沒有，
所以張仲景寫書絕對不會在他的方中用“分”來作為衡重單位的。
衡量
在晉朝以後，在銖和兩之間，加了一個“分”，怎麼加的呢？
是6 銖等於1 分，4 分等於1 兩，24 銖等於1 兩，是這麼加的。
我們以前曾經提到過，根據班固《漢書·律歷制》的記載，
也根據出土文物的實際考察，
漢代的1 斤等於250 克，斤和兩之間是16 進制，
1 兩等於15.625 克，
銖和兩之間是24 進制，那就是1 銖等於0.65 克，
銖和分之間是6 進制，6 銖為1 分，因此1 分等於3.9 克。
所以我們看《傷寒論》和《金匱要略》以“分”作為劑量的時候，
千萬不要把它當成是宋朝以後那個斤、兩、錢、分、釐的那個分，
這兩個概念不是一回事，
我們看到唐代以前的著作中，以“分”來作為衡重單位的計量的時候，
千萬不要和宋代以後的那個斤、兩、錢、分、釐的那個分相混淆，
因為我已經遇到這個事情了，有一個信息中心，
它統計古代用藥藥量的規律，
就把唐代以前書中的這個“分”，
當作後世的那個錢、分、釐的“分”來統計，
結果說怎麼古人用藥的藥量怪怪的？不適合實際應用。我一看原因，是他把兩個分給混淆了。
抓藥
以這裡的分等於3.9 克，
這個我在這裡特殊的提一下，顯而易見，
仲景是不會把“分”作為衡重單位的，
在《金匱要略》裡，有不少方子出現了以“分”作為衡重單位，
那顯然是經過晉朝以後的人給改的。
關於厥陰病的“寒熱錯雜證”，
我們就談這麼多，重點是“烏梅丸證”和“乾薑黃芩黃連人蔘湯”。
我現在想問大家一個問題，“黃連湯”是不是“寒熱並用，攻補兼施”的？
還記得嗎？“黃連湯”。
“黃芩湯”是不是寒熱並用，攻補兼施的？
“黃芩湯”，溫病學家很重視它的組方成就，儘管“黃芩湯”，就是黃芩、芍藥兩個主要藥，
“黃芩湯”它不是寒熱並用，它是清熱的，
“黃連湯”是寒熱並用，攻補兼施，
它治療胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐，那是我們在太陽病篇講了“瀉心湯”的適應證以後，
為了和“瀉心湯”適應證的上熱下寒相鑑別的時候提到的，
所以要把“黃芩湯”和“黃連湯”分別開。
教材釋義：
乾薑黃芩黃連人蔘湯證
乾薑黃芩黃連人蔘湯
“
【原文】
傷寒本自寒下，醫反吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人蔘湯主之。(359)
”
【釋義】
傷寒本自寒下，一般解釋為本有虛寒下利，
果然如此，就不應當治用吐下，
即使誤用吐下，也應該吐瀉俱而不應單純發生“食入口即吐”，
《金鑑》指出“經論中並無寒下之病，亦無寒下之文。
本條下文，‘寒格更逆吐下’，可知寒下之下字，當是格字，
文義始屬“注家皆釋胃寒下利，不但文義不屬，且與芩連之藥不合”。
這一分析，頗有理致。
由此可以推知該證原是胃熱脾寒，
誤吐傷胃，誤下傷脾，誤用吐下，
脾胃更傷，因而寒熱相格更基。
文中提出“食入口即吐”，
表明上熱尤甚，故用苦寒倍於辛熱的乾薑黃芩黃連人蔘湯。
陸淵雷說：“凡朝食暮吐者，責其胃寒，食入即吐者，責其胃熱。胃熱故用芩連。本方證胃雖熱而腸則寒，故芩連與乾薑並用。”
【治法】
苦寒洩降，辛溫通陽。
【方藥】
乾薑黃芩黃連人蔘湯方
乾薑 黃芩 黃連 人蔘各三兩
上四味，以水六升，煮取二升，去滓。
分溫再服。
【方義】
本證寒熱格拒，而上熱劇吐尤甚，
故重用芩連苦寒以清上熱，
熱除則吐自止，
配乾薑辛溫以祛下寒，寒去則利自除，
佐以人蔘補益中氣，中氣健則清熱祛寒之.
藥各得其所，更易發揮效果。
芩連應是本方主藥，
為什麼方名卻以乾薑冠首呢？
陳古愚解釋“方名以乾薑冠首者，取乾薑之溫能除下寒，而辛烈之氣又能開格而納食也。”
《長沙方歌括》概括本方的配伍意義“芩連苦降借姜開，濟以人蔘絕妙哉，四物平行各三兩，諸凡拒格此方該”，堪稱要言不煩。陳修園經驗“若湯水不得入口，去幹姜，加生薑汁少許徐徐呷之，此少變古法，屢驗。”
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