鶴崗市人民政府辦公室關於印發鶴崗市城鄉居民基本醫療保險統籌管理工作實施意見的通知

鶴政辦規〔2017〕4號

鶴崗市人民政府辦公室關於

印發鶴崗市城鄉居民基本醫療保險統籌

管理工作實施意見的通知

各縣、區人民政府，市政府各有關單位，駐鶴各有關單位：

經市政府同意，現將《鶴崗市城鄉居民基本醫療保險統籌管理工作實施意見》印發給你們，請認真貫徹執行。

鶴崗市人民政府辦公室

2017年5月31日

鶴崗市城鄉居民基本醫療保險

統籌管理工作實施意見

為全面推進城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度整合工作，統一建立城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保障權益，積極構建完善的社會醫療保障體系，根據《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《黑龍江省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（黑政發〔2016〕36號）、《鶴崗市人民政府關於印發鶴崗市城鄉居民基本醫療保險制度整合工作實施方案的通知》（鶴政發〔2016〕23號）有關工作部署，按照省人社、財政、民政等七部門聯合下發的《關於建立城鄉居民基本醫療保險制度的指導意見》（黑人社規〔2017〕9號）相關政策規定，結合我市實際，現就建立城鄉居民基本醫療保險制度提出以下具體實施意見。

一、目標任務

在統籌區域內，以合理的籌資機制、健全的管理體制和規範的運行模式，建立起符合市情、統籌城鄉、政策統一、保障公平、惠民高效的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度和保障體系。在切實完善城鄉居民醫保基金徵繳、待遇支付和監管功能基礎上，為城鄉居民參保人員搭建優質高效的經辦服務網絡和規範化管理工作服務平臺，統一發行和使用國家通用標準的社會保障卡，在本市轄區內和省內各統籌地區以及全國醫保聯網地區，全面實現就醫購藥“一卡通”和異地就醫直接結算。

二、基本原則

（一）統籌規劃，整體推進。堅持“全覆蓋，保基本，多層次，可持續”原則，按照統一覆蓋範圍，統一籌資政策，統一保障標準，統一醫保目錄，統一定點管理和基金分級管理 “六位一體”統籌管理工作思路和運行模式，精心組織和謀劃統一的城鄉居民醫保基本政策，完善各項工作保障措施，確保城鄉居民醫保制度順利實施。

（二）立足基本，保障公平。堅持“以收定支，收支平衡，略有結餘”原則，依據本地區經濟社會發展水平、城鄉居民醫療消費水平以及醫保統籌基金實際支付能力狀況，合理確立籌資政策和保障待遇。遵循“繳費與待遇相關聯、權利與義務相對等”原則，以實現“促進社會公平正義，增進人民福祉”為根本，有效實施宏觀調控政策和動態管理運行機制，構建城鄉居民人人公平享有醫療保障待遇的政策框架體系。

（三）部門聯動，協調發展。堅持“政策互補，協作共贏”原則，全面加強基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康保險、社會慈善救助等各項制度的有效銜接，充分發揮各項社會保障制度的協同互補作用，增強託底保障功能。加強部門之間業務溝通與相互配合，建立有效協作機制，積極探索和創新服務方式，切實形成保障合力，共同為城鄉居民營造良好醫療保障服務發展環境。

（四）強化管理，規範運行。堅持“市級統籌，分級管理”原則，全市統一實施城鄉居民醫保制度，並在市級統籌基本框架內，執行統一的基本政策、使用統一的信息管理系統，實施統一的業務操作規程。涉及基金籌集和使用、業務經辦相關工作，實行市、縣分級管理。

三、參保對象和統籌方式

（一）參保對象。在本市行政區域內，具有本地戶籍且未納入職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的城鎮非從業居民、農村居民、各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、新生兒等，均可按規定條件和申報程序參加城鄉居民醫保。

在本市統籌區域內，已取得本地居住證且未在原籍參加基本醫療保險的常駐外來人員，可根據本人意願，按規定條件和申報程序，在現居住地自主選擇參加城鄉居民醫保。符合條件人員參保繳費後，由參保地所在市、縣醫保經辦機構納入當地城鄉居民醫保實施統籌管理，同級財政參照當地參保人員籌資補助標準給予補助。

（二）統籌方式。城鄉居民醫保只建立統籌基金，不設立個人賬戶。涉及個人繳費和政府補助資金，納入城鄉居民醫保基金財政專戶實施統一管理，主要用於支付參保人員符合政策規定的門診、住院醫療和大病保險費用。

城鄉居民參保人員患病就醫治療，可享受城鄉居民醫保普通門診、特殊門診、住院、生育醫療和大病保險相關醫療保障待遇，在政策規定範圍內所發生的合規醫療費，分別按規定的報銷比例和標準，由城鄉居民門診普通醫療統籌基金、基本醫療統籌基金和大病保險基金予以支付。

四、籌資方式和繳費辦法

（一）籌資方式。城鄉居民醫保統籌基金，實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式共同予以籌集。涉及政府補助的資金，由國家、省和地方政府按規定比例分擔；涉及個人繳費，由參保人員按年度規定繳費標準足額一次性繳納。符合醫療救助條件的特困人員和低保對象以及符合政策規定條件的建檔立卡貧困人員，所涉及的個人繳費，由參保人員所在市、縣按照政策規定標準給予補助和資助。

城鄉居民醫保籌資政策實行宏觀調控和動態管理。涉及各級政府的補助標準，由國家和省統一規定；涉及個人繳費標準，由地方政府根據有關政策規定和本地區實際情況予以確定，原則上不得低於國家和省統一規定的最低繳費標準。

（二）繳費辦法。

1.統一繳費標準。2018年度，城鄉居民醫保個人繳費標準為人均210元。

2.統一參保繳費時間。城鄉居民醫保按自然年度計算參保週期，實行年預繳費制度。每年9月1日至11月30日為全市統一參保登記和繳費時間，符合條件人員應在參保繳費期內，按規定繳費標準足額繳納下一年度基本醫療保險費。

3.統一參保繳費規程。在校學生由所在學校負責為其統一辦理參保繳費；特困人員和低保對象由所在市、縣民政部門所屬社會救助管理機構負責為其統一辦理參保繳費；建檔立卡貧困人員由市、縣農委所屬扶貧管理機構負責為其統一辦理參保繳費；農村居民應以家庭為單位，由所在鄉（鎮）人民政府負責統一組織和辦理參保繳費。其他符合條件人員應以家庭為單位，由本人戶籍所在社區基層勞動就業社會保障機構負責為其統一辦理參保繳費。

4.統一參保繳費管理。城鄉居民參保人員中斷參保繳費（不含在此期間已參加職工醫保人員）重新辦理續保繳費的，按規定設立為期6個月的待遇等待期，在此期間所發生的醫療費用，醫保基金不予支付，自續保繳費下一年度7月1日開始，方可享受相關醫療保障待遇。城鄉居民參保人員保持連續參保繳費滿5年的，患病就醫治療所發生的合規醫療費，可在年度規定的累計最高支付限額標準基礎上，增加報銷額度0.5萬元。

新生兒在出生60天內，可憑戶籍和出生證明到當地醫保經辦機構辦理參保登記，並按當年城鄉居民醫保人均籌資標準數額（含政府補助和個人繳費）繳納基本醫療保險費，自出生之日起享受城鄉居民醫保相關待遇。未在規定時限內辦理參保繳費的，可在年度統一規定參保繳費期內辦理參保登記和繳費，自參保繳費下一年度開始享受城鄉居民醫保相關待遇。

已辦理職工基本醫療保險關係終止的人員，應在終止醫保關係30日內，可憑本人戶籍和居民身份證等相關材料，到當地醫保經辦機構辦理參保登記，並按當年城鄉居民醫保人均籌資標準數額（含政府補助和個人繳費)繳納基本醫療保險費，自參保繳費之日起享受城鄉居民醫保相關待遇。

五、保障範圍和待遇標準

（一）年度支付限額標準。城鄉居民參保人員患病就醫治療，在一個年度內所發生的合規醫療費，涉及門診普通醫療統籌基金可支付的限額標準為100元，涉及基本醫療統籌基金可支付的限額標準為8萬元（門診特殊醫療支付限額3萬元，住院醫療支付限額5萬元），涉及大病保險基金可支付的限額標準為20萬元。

（二）門診普通醫療保障待遇。主要適用於常見病、多發病和普通慢性病的一般性門診治療。全市統一建立城鄉居民醫保門診普通醫療統籌制度，並按照城鄉居民參保人員年度人均籌資標準的15%比例劃撥統籌基金，用於支付門診普通醫療相關保障待遇。（具體實施辦法另行規定）

符合條件的參保人員患病門診就醫，僅限在就近的鄉（鎮）、社區和村級基層醫療衛生機構進行診治，所發生的普通門診合規醫療費不設立起付線，涉及甲類目錄範圍以內的合規醫療費，報銷比例65%，涉及乙類目錄範圍以內的合規醫療費，個人自負15%後按上述規定比例報銷，由門診普通醫療統籌基金予以支付。

原新農合參保人員已建立並使用家庭賬戶的，其家庭賬戶餘額資金，原則上應全部歸併到戶主或其中一位家庭主要成員個人名下，可在鄉（鎮）或村級基層醫療衛生服務機構繼續使用直至清零。持有家庭賬戶的參保人員患病門診就醫治療，應首先使用其家庭賬戶餘額資金直至全部清零後，方可按規定享受城鄉居民醫保門診普通醫療保障待遇。今後不再設立家庭賬戶，原賬戶餘額不計利息。

（三）門診特殊醫療保障待遇。主要適用於需要長期依賴門診特殊治療或藥物支持的重特大疾病以及其他疑難病症的特定治療。病種範圍規定如下：

涉及各類惡性腫瘤放化療、白血病、系統性紅斑狼瘡、血友病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、重症肌無力、器官移植抗排異治療、格林巴利綜合症等門診特殊治療所發生的合規醫療費，年度內個人一次性承擔300元起付金後，涉及甲類目錄範圍以內的合規醫療費，報銷比例為75%；涉及乙類目錄範圍以內的合規醫療費，由個人自負15%後按上述規定比例報銷，並根據其年度實際累計報銷額度，由基本醫療統籌基金和大病保險基金予以支付相關醫療保險待遇。

涉及尿毒症血液透析、腹膜透析、灌流、濾過等門診特殊治療所發生的合規醫療費，參保患者個人不承擔起付金和乙類目錄範圍內自負費用，報銷比例為75%，並根據其年度實際累計報銷額度，由基本醫療統籌基金和大病保險統籌基金予以支付相關醫療保障待遇。

（四）住院醫療保障待遇。參保人員患病在本市三級定點醫療機構住院治療，起付標準為500元，涉及甲類目錄範圍以內的合規醫療費，報銷比例為70%；在本市二級定點醫療機構住院治療，起付標準為400元，涉及甲類目錄範圍以內的合規醫療費，報銷比例為75%；在本市一級定點醫療機構（含基層醫療衛生機構）住院治療，起付標準為300元，涉及甲類目錄範圍以內的合規醫療費，報銷比例為80%。參保人員患病本市住院治療，涉及乙類目錄範圍以內的合規醫療費，個人自負15%後按上述相應規定比例報銷。並根據本人年度累計報銷額度，由基本醫療統籌基金和大病保險基金予以支付相關醫療保障待遇。

參保人員患病在異地就醫治療所發生的合規醫療費，由個人自負10%後按本市住院治療相應規定比例報銷。已按規定辦理長期異地居住的參保人員，患病在異地定點醫療機構住院所發生的合規醫療費，按本市住院治療規定比例報銷。

參保人員跨年度住院涉及的合規醫療費用，按出院日期享受本年度醫療保障待遇。

（五）生育醫療保障待遇。參保人員符合政策規定的住院分娩所發生的合規醫療費，納入基本醫療統籌基金予以支付，並實行定額管理直接結算。自然分娩支付限額標準為900元，剖宮產支付限額標準為1800元，實際住院費用低於定額標準的據實結算，超過定額標準的按定額標準予以支付。孕產婦因高危重症救治所發生的合規醫療費，按住院醫療相關政策規定和標準支付保障待遇。

（六）大病保險保障待遇。參保人員患病就醫治療，在一個年度內，個人累計自負的合規醫療費，超過大病保險起付線標準以上的費用，可納入大病保險保障範圍，並按規定比例和標準享受大病保險待遇。

依據本地區上年度城鄉居民人均可支配收入水平為基準，確定2018年度全市城鄉居民大病保險起付線標準為1.6萬元。參保人員在一個年度內，涉及納入大病保險保障範圍的合規醫療費報銷比例為50%。建立城鄉居民大病保險制度，並通過政府招標方式選定商業保險機構具體承辦大病保險業務，所需資金按規定從城鄉居民醫保統籌基金中予以劃撥，2018年籌資標準為人均30元，並根據資金使用情況按年度適時調整。（具體實施辦法另行規定）

六、經辦規程和管理方式

（一）登記內容與管理。

1.外轉住院醫療登記。參保人員因病情需要轉往異地住院治療的，由當地符合規定的三級綜合性定點醫療機構、二級以上專科定點醫療機構負責辦理轉診轉院手續，當地醫保經辦機構負責登記備案。參保患者外轉醫療結束後，按規定程序申報結算醫療費。

2.異地居住人員登記。已辦理退休手續的參保人員或女滿50週歲、男滿60週歲的參保人員，需要長期在異地居住的，可根據本人意願按規定條件和程序申請辦理城鄉居民醫保異地居住人員登記，申辦時間為每年的第二、第四季度，自正式辦理手續次月起享受城鄉居民醫保相關待遇，患病住院治療所發生的合規醫療費，執行本市就醫醫療保障待遇。已辦理異地居住登記的人員，原則上在36個月內不能進行異地和本市居住醫保信息變更，如遇重大變故或極其特殊情況，可按有關規定程序辦理。

3.急診急救醫療登記。參保人員在本市或異地突發疾病實施搶救性治療，其親屬應在入院治療5個工作日內，通過有效方式及時向參保地醫保經辦機構予以告知，履行登記備案手續，符合病情搶救需要的門診和住院合規醫療費用，納入醫療保險待遇支付範圍。

（二）結算方式與管理。

1.本市住院醫療費。參保人員患者本市住院治療所發生的合規醫療費，涉及個人應承擔的自負費用，由定點醫療機構與患者本人通過銀行卡直接結算；涉及待遇標準以內的費用，由當地醫保經辦機構與定點醫療機構通過採取總額控制與單病種、項目付費、定額標準相結合的複合型付費方式按月結算，所需醫療費用按規定標準由醫療保險統籌基金予以支付。

2.異地住院醫療費。參保人員在已實現就醫直接結算的異地定點醫療機構住院治療，涉及個人所承擔的自負費用，由異地定點醫療機構與本人直接結算；涉及待遇標準以內的費用，由參保地所屬醫保經辦機構與定點醫療機構按月結算。參保人員在尚未實現直接結算的異地定點醫療機構住院治療，所涉及的合規醫療費，由本人按規定程序到參保地醫保經辦機構辦理審核手續，符合醫保統籌基金應支付的合規醫療費用，醫保經辦機構通過銀行直接劃撥至患者本人提供的銀行卡（折）內，並通過短信方式予以告知。

3.門診治療醫療費。符合條件的參保人員門診就醫治療、門診特殊治療所發生的合規醫療費，涉及個人應承擔的自負費用，由參保人員與定點醫療機構直接結算；涉及待遇標準以內的費用，由定點醫療機構與醫保經辦機構按月結算。

（三）醫療服務與管理。

1.履行協議管理。納入定點管理的醫療機構，全市實行統一的協議管理制度。各級人社部門所屬醫保經辦機構，可根據有關規定與定點醫療機構簽訂服務協議。協議內容主要包括服務範圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法與支付標準以及有關業務操作規程，明確雙方責任和義務，共同遵守協議規定。服務協議全市使用統一規定文本，原則上每年簽訂一次。

2.實施內控管理。定點醫療機構應根據工作實際需要，建立專門的醫療保險工作服務機構，配備熟悉醫療保險業務和責任心較強的專職工作人員，負責對本單位履行協議管理和執行有關醫療保險政策情況實施有效監督和管理；負責對本單位有關醫護人員和工作人員的醫療服務行為實施有效監督和管理；負責對參保患者醫療的全過程實施有效監督和管理；負責做好涉及醫療保險各項業務經辦工作的服務和管理。負責落實醫保醫師監管和智能監控工作。

3.建立考核機制。定點醫療機構根據協議規定和要求，實行准入和退出管理制度，統一制定服務質量考核標準和建立以參保人員滿意度為核心的評價指標，按年度實施考核和評估。無視管理或發生嚴重違約責任的，取消其定點資格。

醫保經辦機構與定點醫療機構按協議規定結算醫療費用時，應在支付總額中預留5%作為服務質量保證金。服務質量保證金根據定點醫療機構年度考核結果予以返還。（具體實施辦法另行規定）

4.加強就醫管理。參保人員患病就醫治療，應自覺遵守國家有關就醫管理規定，嚴格執行醫療保險有關政策規定。嚴禁弄虛作假或採取其他非法手段騙取醫療保險待遇，造成醫保基金損失的，將依法予以追蹤，情節嚴重的，依法追究直接責任人法律責任。

（四）醫保目錄管理。參保人員患病就醫治療，統一執行《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》（以下簡稱“三項目錄”），涉及符合“三項目錄”規定範圍以內的醫療費用，由城鄉居民醫保基金按規定比例和標準予以支付。應當從工傷保險基金中支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛生負擔的、在境外就醫的醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。

（五）基金監督與管理。城鄉居民醫保基金納入當地財政專戶統一管理，獨立運行，單獨核算，專款專用，任何單位或個人不得擠佔和挪用。全市執行統一的基金預決算制度，按統一核算節點實施市、縣年度預決算。加強基金支出監督管理，建立健全醫保基金財務會計制度，內部審計制度和內控管理制度。完善統計分析制度，對基金收支加強動態預警和監控，有效防範基金風險。

全市統一建立城鄉居民醫保風險調劑金制度。風險調劑金從市、縣城鄉居民醫保基金中，按上年度當地實際籌資總額的5%提取。調劑金總額達到全市5個月的平均可支付水平後不再提取，逐步實現基金統收統支。

（六）信息系統管理。按照標準統一、數據集中、服務延伸的原則，充分利用現有居民醫保信息系統資源實施兼容整合，形成全市統一的集行政管理、業務經辦、基金監管、公眾服務為一體的城鄉居民醫保信息管理系統，實現網絡與手機APP自助繳費和移動端的醫保信息查詢等功能，強化信息安全和參保人員信息隱私保護。全市各定點醫療機構，應在規定時限內按照國家和省相關要求和技術規範，建立、改造和完善自身信息系統，全部實現接口方式運行，實時傳輸數據，為有效實施智能監控、醫保醫師管理和醫療費用直接結算創造條件。

（七）支付方式管理。按照國家和省相關規定，結合醫保基金總額控制管理，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多種付費方式相結合的複合支付方式改革，進一步健全對醫療行為有效的激勵約束機制，促進行醫規範，結合醫改工作總體規劃和要求，合理控制醫療費用不合理增長。

七、工作要求

（一）加強組織領導。建立實施統一的城鄉居民醫保制度，是黨中央、國務院全面推進醫藥衛生體制改革，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，惠及民生、造福百姓的重要決策部署，責任重大，意義深遠。各級政府要在市委、市政府的統一領導下，充分認識建立城鄉居民醫保制度的重要性和緊迫性，切實發揮組織實施和協調管理作用，統籌調動社會資源，精心組織科學規劃，認真落實各項工作任務，確保城鄉居民醫保制度順利實施。

（二）加強部門配合。各相關部門要按照職責分工，各司其職，各負其責，統一行動，協調配合，紮實推進各項工作，確保此項工作有序推進。人社部門負責制定統一的城鄉居民醫保政策、工作管理辦法和業務經辦流程，全面做好城鄉居民醫保的行政管理和經辦服務工作。衛生計生部門負責做好醫療機構規範管理工作。財政部門負責做好城鄉居民醫保基金管理和監督工作。審計部門負責做好城鄉居民醫保基金審計相關工作。民政部門和扶貧管理機構，重點做好特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口社會醫療救助和資助工作。保監等部門負責配合做好大病保險有關工作銜接和監管。

（三）加強服務管理。全市各級人社部門及醫療保險機構，要切實加強城鄉居民醫保管理和經辦能力建設，確保城鄉居民醫保各項工作順利推進。加強人員培訓和管理，不斷提高工作服務水平。各定點醫療機構要根據工作總體部署和安排，積極配合相關部門完善各項基礎性工作，及時調整有關業務操作規程和工作流程，統一執行醫保政策標準和有關工作管理規定，確保城鄉居民醫保各項工作平穩運行。

（四）加強宣傳引導。全市各相關部門和單位要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善迴應公眾關切，合理引導社會預期，營造良好工作氛圍。各基層勞動就業社會保障工作服務平臺及其工作人員，要充分發揮自身優勢，通過各種有效形式向轄區居民廣泛宣傳醫療保險政策，讓廣大參保人員更多瞭解醫療保險知識，正確運用醫療保險政策，切實維護自身合法權益。

本實施意見自2018年1月1日起正式施行。自執行之日起，各級政府和相關部門印發的城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療有關文件予以廢止，執行本規定。

抄送：市委各部、委、辦，軍分區。

市人大辦，市政協辦，市法院，市檢察院。

鶴崗市人民政府辦公室 2017年5月31日印發