甘政辦發〔2017〕47號
各市、自治州人民政府，蘭州新區管委會，省政府有關部門，中央在甘有關單位：
根據《國務院辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)精神，為進一步做好城鄉居民大病保險相關工作，經省政府同意，決定對《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案》(甘政辦發〔2014〕187號)明確的籌資標準、重大疾病患者醫療費用再報銷等相關政策進行調整。現將有關事項通知如下：
我省自2013年開展城鄉居民大病保險工作以來，城鄉居民大病患者就醫負擔明顯減輕。但仍有部分重大疾病患者(含大病住院、門診慢特病患者)就醫費用自負比例較高，家庭承受能力有限，導致因大病致貧、返貧的情況依然存在。
調整現有大病保險報銷政策，旨在不增加城鄉居民個人籌資額的條件下，通過從財政基本醫保基金增量部分提取一定額度，進一步提高城鄉居民重大疾病大病保險籌資標準，制定向重大疾病患者和困難群體傾斜政策，大幅提高城鄉居民重大疾病患者合規醫療費用報銷比例，大幅降低個人自負合規醫療費用，建立重大疾病長效保障機制，進一步緩解城鄉居民因重大疾病致貧、返貧問題，助力全省脫貧攻堅目標實現。
根據國務院醫改辦等八部門《關於做好2016年城鄉居民大病保險工作的通知》(國醫改辦發〔2016〕2號)要求，結合我省城鄉居民大病保險補償情況，從2017年起，城鄉居民大病保險籌資標準從原來人均30元提高到55元，用於大病保險補償和新增自負高額醫療費用的再報銷。增加的25元從財政新增基本醫保補助資金中安排，不再增加城鄉居民個人籌資額。
大病保險資金按照當年參保人數計算，以市州為單位，每年年初從當地城鄉居民基本醫療保險基金中上繳到省級社會保險基金財政專戶，實行單獨管理，分賬核算。資金撥付按照《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案》、《甘肅省城鄉居民大病保險工作考核辦法(試行)》(甘醫改辦發〔2014〕3號)相關規定辦理。
繼續執行《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案》、《甘肅省開展城鄉居民門診慢特病大病保險工作實施方案(試行)》(甘醫改辦發〔2016〕1號)的報銷政策，即：全省參保(合)城鄉居民住院和門診慢特病大病保險報銷政策按現行規定報銷後，個人自負合規醫療費用超過5000元(符合農村建檔立卡貧困人群、城鄉低保、特困供養人員降低至3000元)以上部分作為補償基數，納入大病保險報銷，報銷比例分段遞增。報銷比例為：0—1萬元(含1萬元)報銷50%；1—2萬元(含2萬元)報銷55%；2—5萬元(含5萬元)報銷60%；5萬元以上報銷65%。引導城鄉居民在基層醫療機構就醫，對在市級以下醫療機構就醫的，按照市、縣級在規定報銷比例基礎上分別提高5%和10%的比例進行補償，上不封頂。
1.經現行的基本醫療保險、大病保險報銷後，對城鄉居民個人自負合規醫療費用超過3萬元以上的部分(不含3萬元)，大病保險再次給予按比例分段遞增報銷。報銷比例為：0—1萬元(含1萬元)報銷80%；1—2萬元(含2萬元)報銷90%；2—5萬元(含5萬元)報銷95%；超過5萬元報銷98%。報銷金額上不封頂。
2.取消原門診慢特病大病保險年內最高報銷5萬元的限制，上不封頂。
3.在基本醫保、大病保險(含以上第一、第二項)報銷的基礎上，對符合民政醫療救助條件的患者，按現行醫療救助政策執行。
調整後的城鄉居民大病保險保持原有經辦方式不變，繼續按照管辦分開原則，由政府購買服務，委託商業保險機構具體經辦。經招標確定的商業保險機構與省醫改辦簽訂保險合同，合作期限原則上不少於3年。堅持收支平衡、保本微利的原則，經辦商業保險機構扣除為患者大病保險補償及招標確定的運行成本和盈利後，結餘部分納入省級財政大病保險資金賬戶管理，用於大病保險的風險調節。經辦商業保險機構承擔經營風險，自負盈虧，因政策性因素超支，可適當調整次年籌資標準。經辦大病保險的保費收入，按現行規定免徵增值稅，免徵保險業務監管費。
(一)城鄉居民就醫報銷，按照“基本醫保、大病保險、醫療救助”流程依次報銷補償。基本醫保、大病保險、醫療救助報銷補償總額不得超過參保患者合規醫療總費用。
(二)各級醫保管理、經辦機構要保持基本醫保報銷政策穩定，確保城鄉居民基本醫保報銷政策不低於以往已確定的住院和門診慢特病報銷標準。
(三)本通知確定調整的內容從2017年4月1日起實施。本通知未作調整的仍按《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案》和《甘肅省開展城鄉居民門診慢特病大病保險工作實施方案(試行)》規定執行。
(四)要嚴格執行《甘肅省人民政府辦公廳關於推進分級診療制度建設的實施意見》(甘政辦發〔2016〕49號)要求，對確定的分級診療病種，未經轉診越級診療、未經審核私自到省外就醫的，大病保險執行與基本醫保相同的不予報銷政策。符合分級診療條件但使用基本醫保目錄外藥品及診療項目的，大病保險亦不予報銷。
調整完善城鄉居民大病保險政策是充分發揮大病保險託底保障作用，最大限度提高城鄉居民大病保障水平的重要舉措。各級各部門要充分認識這項工作的重要意義，細化配套措施，發揮政策合力。各級醫改部門要加強統籌協調，加大對大病保險工作的指導，完善考核評估，確保大病保險政策持續平穩運行。
各級醫保管理經辦機構要積極推動基本醫保管理信息平臺、定點醫療機構與大病保險經辦商業保險機構信息系統數據對接，及時提供城鄉居民醫療費用報銷結算信息。經辦商業保險機構要主動加強與醫保管理經辦機構、定點醫療機構的溝通協作，增設服務窗口和網點，進一步提升服務能力，方便群眾報銷。
各級醫療機構要切實規範診療行為，有效控制公立醫院醫療費用不合理增長，降低群眾就醫負擔。要嚴格按照分級診療病種收治病人，按臨床路徑和基本醫保目錄規範診治，違反上述規定者按有關規定予以處理。
各地各有關部門要通過多種途徑廣泛宣傳大病保險報銷政策，提升群眾的知曉率。基本醫保經辦機構、定點醫療機構、經辦商業保險機構營業網點要設置政策公示牌、宣傳展架和業務諮詢臺，建立對大病患者的告知制度。要加大對經驗亮點和群眾受益事例的典型宣傳，及時迴應社會關切，為大病保險實施營造良好社會氛圍。
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