導讀
帕金森病（PD）是一種中老年人常見的運動障礙疾病，以黑質多巴胺（Dopamine，DA）能神經元變性缺失和路易小體（Lewy Body）形成病理特徵，臨床表現為靜止性震顫､運動遲緩､肌強直和姿勢步態異常等｡《老年神經病學》對PD的臨床表現及治療進行概括總結。
臨床表現
多見於60歲以後發病，40歲以前相對少見，平均年齡約55歲｡隱匿起病，緩慢進展｡主要表現為運動症狀和非運動症狀兩大類｡初始症狀以震顫最多，依次為步行障礙､肌強直和運動遲緩｡症狀常自一側上肢開始，逐漸擴展至同側下肢､對側上肢及下肢，即呈“N”字形進展｡患者最早的感受可能是肢體震顫和僵硬｡
1. 靜止性震顫（Static Tremor）
震顫常為本病的首發症狀｡多自一側上肢遠端開始，表現為規律性的手指屈曲和拇指對掌運動，如“搓丸樣”（Pill-Rolling）動作，其頻率為4~6Hz，幅度不定，以粗大震顫為多｡震顫可逐漸擴展至四肢，但上肢震顫通常比下肢明顯，下頜､口､脣､舌及頭部受累較晚｡震顫在靜止時明顯，精神緊張時加重，做隨意動作時減輕，睡眠時消失｡在疾病晚期，震顫變為經常性，做隨意運動時亦不減輕或停止｡
部分病例尤其是高齡老人可不出現震顫，此點應引起注意｡當患者坐位雙手放於膝部時不易檢出靜止性震顫，只有當行走､興奮和焦慮時才出現｡震顫對天氣變化比較敏感，有時也是全身情況好壞的標誌｡當老年帕金森病患者出現感染時，靜止性震顫可減輕甚至消失，隨全身情況的好轉再度出現｡
2. 肌強直（Rigidity）
帕金森病的肌強直系錐體外系性肌張力增高，即伸肌和屈肌的張力同時增高｡當腕､肘關節被動運動時，檢查者感受到的阻力增高是均勻一致的，稱為“鉛管樣肌強直”（Lead pipeRigidity）；如患者合併有震顫，則在伸屈肢體時可感到在均勻阻力上出現斷續的停頓，如同齒輪轉動一樣，稱為“齒輪樣肌強直”（Cogwheel Rigidity）｡
另外，有一種具有早期診斷價值的體徵稱為“路標現象”，即囑患者將雙肘關節立於桌面上，使前臂和桌面呈垂直位置，雙臂及腕部肌肉放鬆，正常人腕關節和前臂成90°，而帕金森病患者由於腕部肌肉強直而使腕關節呈伸直位置，很像鐵路上豎立的路標｡
3. 運動遲緩（Bradykinesia）
運動遲緩是帕金森病的一種特殊運動障礙｡患者可表現多種動作的緩慢，隨意運動減少，尤以開始動作時為甚｡如坐下時不能起立，起床､翻身､解系鈕釦或鞋帶､穿鞋襪或衣褲､洗臉和刷牙等日常活動均發生困難｡由於臂肌和手部肌肉的強直，使患者上肢不能做精細動作，表現為書寫困難，所寫的字彎彎曲曲､越寫越小，尤其是在行末時寫得特別小，呈現“寫字過小徵”（Micrographia）｡面部表情肌少動，表現為面部無表情､不眨眼､雙眼凝視，稱之為“面具臉”（Masked Face）｡
4. 姿勢步態
姿勢步態異常是由於四肢､軀幹和頸部肌肉強直，常呈現一種特殊的姿勢，即患者表現頭前傾､軀幹俯屈､肘關節屈曲､腕關節伸直､前臂內收､髖和膝關節略彎曲，稱為“屈曲體姿”｡手部亦呈特殊姿勢，表現為指間關節伸直､手指內收､拇指呈對掌位置｡患者走路轉彎時平衡障礙極為明顯，此時因軀幹和頸部肌肉強直，必須採取連續原地小步行走，使軀幹和頭部一起轉動｡步態異常最為突出，表現為走路拖步､邁步時身體前傾，行走時自動擺臂動作減少或消失｡“慌張步態”（Festination）是帕金森病患者的特有的體徵，表現為行走時起步困難，一邁步時即以極小的步伐前衝，越走越快，不能立刻停下腳步｡
5. 自主神經障礙（Disturbance ofAutonomic Nerve）
患者常常大量出汗､皮脂溢出增多､唾液增多（與吞嚥減少也有關）､體溫升高､下肢水腫和納差等｡出汗可以僅見於震顫同側，有人認為是肌肉活動增多所致｡皮脂溢出增多在腦炎後患者更為常見｡少數患者可以有膀胱括約肌功能障礙如排尿不暢；可以發生動眼危象（Ocular Crisis），表現雙眼下視障礙｡胃腸道蠕動功能障礙引起頑固性便祕，而便祕幾乎見於所有的帕金森病患者｡
6. 認知損害
（1）視空間知覺功能障礙
包含刺激物在空間中相對位置的評估；將一些物體綜合到一個統一的空間框架中的能力及與空間概念有關的心理操作的執行能力､人面再認3方面能力障礙｡即使在疾病早期智力正常時，帕金森病患者也可能出現視空間知覺的改變，其嚴重性與年齡､病程､智力或帕金森病嚴重性之間無相關｡
（2）記憶力損害
65.4%的帕金森病患者韋氏記憶量表（WMS）測查記憶商≤79分（劃界分）｡即使早期未用藥者記憶商也顯著低於對照組｡患者日期記憶能力有選擇性缺陷，即保持對過去事件內容的記憶，卻分不清事件發生時期的前後｡帕金森病患者的即刻回憶受損，即在短刺激間隔時內容再認差，但在較長間隔後內容再認並不差於對照組，延遲迴憶保存，且多數帕金森病患者長時記憶也保存｡
（3）智力改變
早期帕金森病患者智力改變不大，韋氏智力量表（WAIS）測查輕度尚未治療者智商在正常範圍，或僅有操作智商減退｡隨著疾病的進展逐漸出現智力下降｡一般來說，操作智商減退比語言智商下降顯著，可能與運動障礙影響操作智商有關，往往難於準確地反映帕金森病患者的智力狀況｡不同患者､不同病期認知下降程度不等｡隨疾病進展而加重，最後發展為帕金森性痴呆｡
7. 精神症狀
包括情緒障礙和人格改變，還可以有焦慮､激動和譫妄-錯亂狀態，睡眠障礙也是腦皮質高級功能障礙的常見表現之一｡其中抑鬱､焦慮等主要見於早期患者，痴呆和譫妄､幻覺和妄想等見於晚期患者｡
8. 其他障礙
嗅覺障礙是原發性帕金森病的常見症狀，比進行性核上性麻痺和多系統萎縮更常見，但又是患者最常忽略的症狀，需要通過檢查發現｡帕金森病患者肌力和感覺均正常，腱反射正常或活躍，沒有病理徵｡眉睫反射是一種早期徵象，用手指在患者的鼻根部有節律地一秒一次的輕敲，患者的眶肌就會隨輕敲擊而收縮（眨眼），可以作為早期診斷參考｡
治療
1. 藥物治療
在帕金森病的各種治療方法中仍以藥物治療最為有效｡在藥物治療時要注意的是：①提倡早期診斷､早期治療｡②堅持“劑量滴定”的用藥原則，以避免產生藥物急性不良反應力求實現“儘可能以小劑量達到滿意臨床效果”的用藥原則，可避免或降低運動併發症尤其是異動症的發生率｡③治療應遵循一般原則，也應強調治療個體化原則｡
藥物治療是帕金森病最主要的治療方法，包括疾病修飾治療藥物和症狀性治療藥物｡疾病修飾治療的目的是延緩疾病的進展｡目前疾病修飾作用的常用藥物有單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑和多巴胺受體（DR）激動劑等｡疾病修飾治療藥物除有可能的疾病修飾作用外，也具有改善症狀的作用；症狀治療性藥物除能夠明顯改善症狀外，部分也兼有一定的疾病修飾作用｡
（1）抗膽鹼藥
對震顫和肌強直有效，對運動遲緩療效較差｡適於震顫突出且年齡較輕的患者｡常用藥物：①苯海素，每次1~2mg，口服3次/d｡②丙環定，每次2.5mg，口服3次/d｡③其他等｡
抗膽鹼藥物的不良反應主要來源於對周圍副交感神經的阻滯，可有口乾､唾液和汗液分泌減少，瞳孔擴大和調節功能不良（視物模糊）､便祕和尿瀦留等，也可發生中樞症狀如不寧､幻覺､妄想､精神錯亂等，停藥或減少劑量即可消失｡青光眼和前列腺肥大者禁用｡長期使用抗膽鹼藥物可能會導致認知功能下降，對老年患者尤應引起注意，一旦發現認知功能下降應停用｡
（2）金剛烷胺（Amantadine）
可促進神經末梢釋放多巴胺和減少多巴胺的再攝取，能改善帕金森病的震顫､肌強直和運動遲緩等症狀，對伴有異動症患者可能也有幫助，適用於輕症患者，可單獨使用，但療效維持不過數月｡常規劑量每次50~100mg，2~3次/d，末次在下午4時前服用｡不良反應較少見，如不寧､失眠､頭暈､頭痛､噁心､下肢網狀青斑､踝部水腫等｡癲癇患者慎用｡美金剛為金剛烷胺衍生物，也可治療本病｡
（3）多巴胺替代療法
可補充黑質紋狀體內多巴胺的不足，是帕金森病治療最基本､最有效的藥物｡由於多巴胺不能透過血腦屏障，採用替代療法補充其前體左旋多巴，當左旋多巴進入腦內被多巴胺能神經元攝取後脫羧轉化為多巴胺而發揮作用，左旋多巴治療可以改善帕金森病患者的所有臨床症狀｡治療自小劑量開始，最初每次125 mg口服，3次/d｡每隔7d增量250mg/d，同時服藥次數逐漸增至4~5次/d｡患者的需求量和對不良反應的耐受程度差異很大｡常用的維持量為1.5~4.0g/d，最大劑量不應超過5.0g/d｡
左旋多巴的不良反應是多方面的，如消化系統的不良反應有噁心､嘔吐､腹部不適､肝功能變化等；心血管系統的不良反應有心律失常､直立性低血壓等；泌尿系統的副反應有尿瀦留､尿失禁､加重便祕､血尿素氮升高等；神經系統可表現為不寧､失眠､幻覺､妄想等｡左旋多巴類藥物在青光眼､前列腺肥大和精神分裂症患者應禁用｡
複方左旋多巴系由左旋多巴和外周多巴胺脫羧酶抑制劑組成｡複方左旋多巴又分為標準劑（普通劑）､控釋劑和水溶劑三大類｡其中標準劑應用最普遍，控釋劑次之.長期（5~12年）服用左旋多巴出現的主要併發症有症狀波動､運動障礙（異動症）及精神障礙等｡
➤ 症狀波動（Motor Fluctuation）｡
包括以下幾種形式：①療效減退（Wearing-Off）或劑末惡化（End of Dose Deterioration），每次用藥有效時間縮短，症狀隨血藥濃度發生規律性波動｡針對此現象可根據患者的具體情況增加每日服藥次數，或增加每次服藥劑量，或改用控釋劑｡②開關現象（On-Off Phenomenon），症狀在突然緩解（開期）與加重（關期）間波動，開期常伴異動症｡多見於病情較為嚴重的患者，其發生與患者服藥時間､藥物血漿濃度無關，故無法預測關期發生的時間｡患者關期表現為嚴重的帕金森症狀，持續數秒鐘或數分鐘，然後又突然轉為“開期”｡這些患者在關期常伴有明顯的無動症（Akinesia），而“開期”又出現明顯的異動現象｡
➤ 異動症
又稱運動障礙（Dyskinesia），表現為舞蹈症或手足徐動樣不自主運動､肌強直或肌陣攣，可累及頭面部､四肢和軀幹，有時表現單調刻板的不自主動作或肌張力障礙｡主要有3種形式：①劑峰運動障礙（Peak-DoseDyskinesia），出現在用藥1~2h的血藥濃度高峰期，與用藥過量或多巴胺受體超敏有關｡減少左旋多巴的單次劑量可緩解，晚期患者需加用多巴胺受體激動劑｡②雙相運動障礙（Biphasic Dyskinesia），劑初和劑末均可出現，機制不清｡③肌張力障礙（Dystonia），多發生於清晨服藥前，可在睡前服用卡左雙多巴緩釋片控釋片或多巴胺受體激動劑的控釋片，或起床前服用彌散型多巴絲肼片｡
➤ 精神症狀
表現形式多樣，如抑鬱､焦慮､幻覺､欣快､輕度躁狂､精神錯亂等｡減少藥物劑量仍無效時可加用抗精神病藥物氯氮平治療，該藥還有直接改善運動障礙的作用｡
（4）多巴胺受體激動劑
帕金森病患者使用左旋多巴治療3~5年後會發生療效減退及運動系統併發症，而多巴胺受體激動劑通過直接刺激突觸後膜多巴胺受體而發揮作用，可以克服左旋多巴的這些缺陷｡①吡貝地爾是一種非麥角類多巴胺受體激動劑，主要作用於D2和D3受體，該藥單用或與左旋多巴合用可改善帕金森病的症狀，對震顫的改善較為明顯，對部分患者的抑鬱症狀也有改善作用｡初始劑量為50mg/d，口服2次/d，逐漸增至150~250mg/d｡不良反應仍以噁心､嘔吐最為常見，亦可同服多潘立酮減輕嘔吐症狀｡②普拉克索可選擇性作用於D3受體，口服吸收迅速，每次0.125mg，3次/d，逐漸增至1.0mg，3次/d，常用劑量為3~5mg/d｡單獨應用對早期患者有改善作用，尚可減輕帕金森病患者的抑鬱症狀，與左旋多巴合用可減少後者的劑量與不良反應｡③羅匹尼羅對D2受體具有高選擇性刺激作用，單獨應用對輕症帕金森病患者有效，或與左旋多巴合用，每次0.25mg，3次/d，逐漸加量至2~4 mg，3次/d｡
（5）單胺氧化酶B（MonoamineOxidase-B type，MAO-B）抑制劑
可阻止多巴胺降解，增加腦內多巴胺含量｡與複方左旋多巴合用有協同作用，可減少約1/4的左旋多巴的用量，能延緩“開關”現象的出現｡該藥可單獨應用或與左旋多巴聯合用於治療早期或中晚期帕金森患者｡該藥與維生素E合用，被稱為經典的DATATOP方案｡精神病患者慎用，不宜與氟西汀合用｡
（6）兒茶酚-氧位-甲基轉移酶抑制劑（COMTI）
通過抑制左旋多巴在外周代謝，維持左旋多巴血漿濃度的穩定，加速通過血腦屏障，增加腦內紋狀體多巴胺的含量｡該類藥物單獨使用無效，需與多巴絲肼片或卡左雙多巴緩釋片等合用方可增強療效，減少症狀波動反應｡本藥安全性好，副反應短暫而輕微，仍以運動障礙､噁心為主，其他不良反應有腹瀉､食慾減退､尿液顏色加深等｡
2. 外科治療手術治療
一般認為，早期患者應該以藥物治療為主，根據患者的症狀和個體差異選擇不同的藥物，對於長期服藥療效不滿意的或明顯藥物不良反應者可以考慮手術治療｡需要強調的是手術可以明顯改善運動症狀，但不能根治疾病，術後仍需藥物治療，但可以減少藥物使用劑量｡手術必須嚴格掌握適應證，對非原發性帕金森病的疊加綜合徵患者是手術的禁忌證｡
（1）腦內核團毀損術
如雙側蒼白球切開術是使患者的腦內核團組織選擇性小範圍破壞，以達到神經遞質之間的平衡，改善患者的症狀｡但這種方法可能發生腦出血､腦水腫，加重病情，部分患者在術後一段時間內症狀復發｡
（2）腦深部電刺激術
又稱為腦起搏術，如雙側丘腦底核（STN）刺激術，通過埋置核團的電極持續刺激，改善患者的症狀，對腦組織無損害，併發症少｡DBS因其相對無創､安全和可調控性可作為主要選擇｡
3. 細胞移植治療及基因治療
正在興起的幹細胞（包括誘導型多能幹細胞､胚胎幹細胞､神經幹細胞､骨髓基質幹細胞）移植結合神經營養因子基因治療等，是正在探索中的一種有前景的新療法｡
4. 帕金森病相關性精神障礙的治療
（1）痴呆的治療
目前認為，腦內的乙酰膽鹼能神經元喪失､乙酰膽鹼能神經遞質功能低下是痴呆的主要原因｡目前主要的抗痴呆藥物是中樞選擇性膽鹼酯酶抑制劑，它能提高腦內的乙酰膽鹼能神經活性｡帕金森病相關性痴呆在病理上具有老年性痴呆和Lewy體痴呆的表現，臨床上又具有皮質下痴呆的特點，主要是記憶和信息處理速度的障礙｡但是帕金森病相關性痴呆的發生同樣也與乙酰膽鹼能神經元喪失顯著相關｡在密切觀察不明顯加重運動症狀的情況下，使用中樞選擇性膽鹼酯酶抑制劑如多奈哌，其治療是可以的，但療效並不令人滿意｡
（2）抑鬱障礙的治療
目前尚缺乏不同抗抑鬱劑對照治療帕金森病相關性抑鬱的臨床資料，只能根據患者的症狀和藥物的特點選擇｡可供選擇的藥物包括選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI），如氟西汀和舍曲林､帕羅西汀､西酞普蘭等，5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑如三環類抗抑鬱劑､萬拉法新，去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑如安非他酮，其他藥物還有曲唑酮和米氮平等｡
對於有日間睏倦､精力減退的抑鬱患者，可以選用萬拉法新，曲唑酮和帕羅西汀可以用於伴有焦慮､失眠的抑鬱患者，西酞普蘭用於老年患者安全性好，不良反應和藥物之間的相互作用小｡治療必須在標準抗抑鬱劑劑量情況下，持續6~8周，以確定有無療效｡一般可以選擇使用SSRI，但SSRI抗抑鬱的有效率約在70%，如果無效，可以換用另外的藥物｡應該特別注意抗抑鬱劑的不良反應｡因抗抑鬱劑本身具有許多不良反應，而抗帕金森病的藥物如司來吉蘭､單胺氧化酶抑制劑與SSRI及三環類抗抑鬱劑之間相互作用，具有導致高血壓反應和5-HT反應的危險，SSRI可能加重，帕金森病患者的運動症狀，尤其是震顫｡另外，心理諮詢和認知療法等非藥物治療，對輕症患者也是有益的｡
（3）精神症狀的治療
幻覺､妄想等精神障礙若引起患者感到害怕､煩躁和攻擊行為時需要藥物治療｡治療包括以下步驟：及時調整抗帕金森病藥物的劑量，抗膽鹼藥､多巴胺受體激動劑和金剛烷胺應該減停藥，如果運動症狀加重，可以增加左旋多巴的劑量｡其次分析精神病性症狀的發生是否與痴呆､抑鬱有關，並予以相應的治療｡如果仍無效，可以使用奎太平､氯氮平，使用氯氮平前半年內每週進行白細胞檢查，可以減少白細胞減少的風險｡利培酮和奧氮平雖然亦有效且錐體外系不良反應小，但其抗多巴胺能不良反應發生率仍很高｡
5. 康復治療
對改善帕金森病症狀有一定作用，通過對患者進行語言､進食､走路及各種日常生活的訓練和指導可改善患者生活質量｡晚期臥床者應加強護理，減少併發症的發生｡康復治療包括語音及語調鍛鍊，面部肌肉的鍛鍊，手部､四肢及軀幹的鍛鍊，鬆弛呼吸肌的鍛鍊，步態平衡的鍛鍊及姿勢恢復鍛鍊等｡
本文內容節選自《老年神經病學》（科學技術文獻出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。欲瞭解更多內容，請閱讀原版書籍。
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