整理：李皓靜來源：腫瘤資訊
肺癌是世界範圍內發病率最高的惡性腫瘤，也是目前研究進展最快的腫瘤之一。靶向治療的問世為眾多肺癌患者帶來了曙光，但高額的醫療費用也讓許多人望而卻步。最近，靶向藥物被納入國家醫保目錄，這會為肺癌的治療帶來怎樣的改變呢？郭其森教授帶您一探究竟。
郭其森教授
研究員，博士生導師
山東省腫瘤醫院內科主任（兼內二病區主任）
中國肺癌專業委員會委員
中國老年學和老年醫學會康復分會常務委員
中國肺癌防治聯盟山東分聯盟主席，山東省抗癌協會化療分會主任委員
腫瘤資訊： 作為肺癌領域的專家，您是否可以給大家介紹一下目前國際上晚期非小細胞肺癌的治療現狀？
郭其森教授：現在晚期非小細胞肺癌治療手段很多，新的治療藥物層出不窮，相關研究也進行得轟轟烈烈。首先，化療是經典的治療方式，雖然化療療效已達到一個瓶頸，但化療是不能捨棄的。為什麼這樣講？因為雖然現在到了精準醫學時代，但是能找到驅動基因並有相應靶向治療藥物的病人只佔總病人數的50%左右，這部分病人可以用靶向治療。而另外50%的病人則無法使用靶向治療，只能採用化療。而對於EGFR突變患者，現有研究表明，EGFR-TKI和化療都使用上，比單純的化療和單純的EGFR-TKI都要好，兩者結合起來患者的生存期是最長的，所以即使在精準醫學時代，化療也是不可或缺的。
第二，靶向治療：EGFR-TKI靶向藥物從2005年開始陸續在中國上市，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等， 應用於EGFR基因突變陽性的病人無論是有效率還是PFS都明顯優化於化療。化療有效率30~50%，靶向藥物比如厄洛替尼，有效率是60%到80%，顯著提高； PFS也是如此，化療PFS一般是4到6個月，靶向藥物PFS一般是 10~13個月，顯著延長。其中厄洛替尼中位PFS更是超過了13個月。儘管先用EGFR-TKI還是先用化療，數據表明 OS並沒有差異，但是化療和TKI 藥物兩個加起來總生存能延長到30到40個月的時間，而過去單純化療總生存是8到10個月的時間，相比之下提高了3到4倍，是非常巨大的進步。中國上市的EGFR-TKI，包括一代的吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，二代的阿法替尼，三代的奧希替尼等。此外如果ALK融合基因陽性，還有相應三代的ALK抑制劑。
第三類是抗血管生成藥物，最有代表性的就是安維汀，循證醫學證據比較充分。2006年的ECOG4599研究，安維汀聯合卡鉑紫杉醇方案將化療的總生存歷史性地延長到超過一年的時間。後來在中國人群中進行的BEYOND研究顯示了更好的療效，有效率翻倍，總生存延長至兩年以上。而對於沒有驅動基因的人群，這類人群無法進行靶向治療，安維汀聯合化療使這部分患者的總生存延長到了超過2年。隨著臨床數據和經驗的積累，曾經認為的抗血管生成藥物的禁忌症，比如腦轉移腦水腫，已不再是禁忌，而且治療效果很好。
第四類，免疫檢查點抑制劑。免疫治療一開始是二線，比如說checkmate057和checkmate017研究顯示，免疫治療有效率比標準的二線治療多西他賽明顯提高，達到了20%多，多西他賽有效率僅為8~9%左右。免疫治療一旦有效，患者的PFS就會明顯延長。現在免疫治療已被批准用於一線，所以免疫治療是一個重要的熱點。我個人的看法是，高加索人群中EGFR基因、ALK基因等突變率很低，可採用靶向藥物治療的比例相對低，所以免疫治療相對顯得更為重要，相關研究在歐美進行的也非常迅速。 以上就是當今治療晚期非小細胞肺癌的4大主要手段。
腫瘤資訊：目前國內晚期非小細胞肺癌的治療現狀和國際上還有哪些主要的差異？
郭其森教授：有差異。舉一個簡單的例子，ECOG4599研究結果出來後，歐美就進了肺癌的適應症，但等到2015年中國才批了肺癌的適應症，整整晚了10年，這是很大的差異。免疫治療現在在國外，尤其是在歐美一些國家現在已經獲批適應症，但國內免疫治療目前還處於臨床試驗研究階段，還未上市，很多患者想用卻無法買到藥物。所以這方面差距也是很大。另外一方面是醫保的問題，歐美髮達國家醫療保障體系相對完善，很多昂貴的肺癌治療新藥能很快納入醫保，包括免疫治療藥物， 但是在國內，即使現在免疫治療藥物已經上市，短期內也很可能進不了醫保，藥物可及性是一大問題。所以說在非小細胞肺癌的治療上，尤其是創新藥物的應用方面，國內外的差距還是比較大的；國內新藥的應用， 明顯比國際上要拖後一些。
腫瘤資訊： 2017國家醫保目錄更新，一些臨床療效顯著的抗腫瘤靶向藥物（貝伐珠單抗、厄洛替尼等）被納入其中。對您的臨床實踐有什麼影響？？對肺癌患者有什麼影響？
郭其森教授：靶向藥物納入醫保對治療肯定會有很大的積極影響。主要體現為臨床實踐中會有更多合適患者應用這類藥物，因為曾經困擾臨床醫生和患者的經濟因素方面的限制大大減少了。患者的經濟情況是我們國內的醫生必須考慮的。作為PFS最長的一代EGFR-TKI，厄洛替尼被納入醫保後，很多以前沒有經濟條件的EGFR突變患者能夠接受厄洛替尼靶向治療了，患者的療效和生活質量無疑會大大提高。這好比以前我們眼瞅著先進武器卻因為買不起而不能用，而現在可以用這些先進武器去打仗了，這樣打勝仗的機會自然會更多，所以這是一件非常好的事情。 中國人有40%多的EGFR突變率，厄洛替尼等EGFR-TKI為患者帶來的獲益是顯著和廣泛的，首先是療效好，第二副作用小，第三口服方便，第四還有減少社會和家庭的壓力。因此將這類藥物納入醫保，無論對醫生、患者還是社會、家庭，都是非常有意義的。
腫瘤資訊：靶向藥物進入國家醫保目錄的意義和價值是什麼？
郭其森教授：靶向藥物進了國家醫保目錄以後，一方面藥品價格大幅下降，一方面醫保能報銷一部分，這大大減輕了患者負擔，其意義和價值在於：第一，讓老百姓用得起靶向藥物了。正如我剛才所說，這些藥物確實是非常好的藥物， 不僅療效好，而且副作用小，原本沒有經濟條件用藥的患者現在可以接受治療了。第二，會讓我國肺癌的治療更規範。特羅凱和安維汀等靶向藥物在國內外指南、衛生部診療規範中早已有推薦，但既往臨床上很多患者最終沒有使用，主要還是經濟原因；結果是療效相對要差。中西方治療水平差距的一個重要原因在於新藥能否及時使用，這點很關鍵。進入國家醫保目錄後，可及性問題得以解決，這必然提高我國肺癌治療的規範化水平，讓患者得到最好的治療。所以說，靶向藥物進入國家醫保目錄是廣大患者的福音。
