來源：劉之說

原發脊髓內腫瘤發病特點

原發脊髓內腫瘤佔所有原發神經系統腫瘤的2%-4%，發病率約為每年0.74/100,00人，10年生存率64%。

髓外的腫瘤大多為良性腦膜瘤，佔脊髓腫瘤的70%-80%。最常見的髓內腫瘤是星形細胞瘤（兒童最為多見）和室管膜瘤（成人最為多見）。

70%的原發髓內腫瘤為低級別腫瘤，發展緩慢，在確診之前大部分患者都經歷了長達數月到數年的疼痛。

觀察

對於無症狀尤其是影像學懷疑是低級別的腫瘤，可選擇觀察，也可選擇切除。

手術

對於有症狀的原發脊髓星形細胞瘤 WHO I級，首選手術。手術的目的是全切，最大範圍、並安全的切除。有報道顯示全切術後的局控率超過90%。

對於原發脊髓內WHO II 級以及更高級別的星形細胞瘤，由於腫瘤呈浸潤性生長並且範圍不侷限，全切腫瘤是很少能達到的。一項含有202例髓內腫瘤的研究顯示，80%以上的 WHO I級星形細胞瘤都達到了完全切除。但對於 WHO II級腫瘤，僅有12%能夠達到全切。儘管如此，Benes做了一項含有38項研究的分析顯示，對於脊髓內星形細胞瘤，應該盡力全切，因為這可以提高患者的總生存。

我們再看另外一項1973-2007年成人原發脊髓星形細胞瘤的生存和預後分析

由此可見手術全切對原發脊髓內膠質瘤（無論級別如何）是最重要的，提高手術技巧，爭取完全切除腫瘤可以明顯提高患者的生存時間。

放療

一項包括1700多例原發脊髓膠質瘤的回顧性分析顯示脊髓膠質瘤 WHO II級 術後放療與單純手術相比有更短的生存時間，而對於 WHO III級和IV級患者 手術+放療 VS 手術 總生存無顯著差別（見下表）。但值得一提的是接受術後輔助放療的患者往往有更多的不良預後因素（腫瘤更大、近切緣切緣陽性、多灶病變），此外本研究為回顧性研究，所以可能存在選擇偏倚。

這篇文獻中還有一個圖值得我們記住，不同級別的原發脊髓內膠質瘤，預後差異明顯，幾條曲線也分的比較開。5年生存率 WHO I級 82%， WHO II級 70%， WHO III級 28%， WHO IV級 14%。見下圖：

另外一項預後分析研究也得出同樣的結論，級別越高，預後越差，曲線分的非常開

目前指南推薦：對不完全切除或活檢術後仍有症狀的患者，建議行輔助放療；

對於術後的治療，建議參照顱內膠質瘤根據不同級別而定。

對於疾病進展或復發的患者，放療可以作為治療的一種選擇。

對少數患者，SRS也顯示出一定的安全性和有效性。

我們看指南推薦的放療劑量， 45Gy-54Gy，單次分割劑量1.8Gy。對於脊髓圓錐以下的腫瘤可以將放療劑量提高到60Gy。

那麼關鍵的問題來了

1.為什麼我們在臨床實踐中常規的脊髓限量是45Gy，而NCCN指南放療原則 推薦劑量是45Gy-54Gy，超過45Gy的劑量會不會有顯著的不良反應發生？

首先，我們看第四版《腫瘤放射治療學》 附表1 正常組織的放射耐受劑量

脊髓 損傷為梗死、壞死，TD5/5 為 4500cGy，TD50/5 5500cGy，照射長度 10cm。（TD5/5 為最小耐受劑量，指在標準治療條件下，治療後5年內小於或等於5%的病例發生嚴重併發症的劑量。TD50/5為最大耐受劑量，指在標準治療條件下，治療後5年內，50%的病例發生嚴重併發症的劑量。標準條件是1000cGy/每週，每天一次，每週治療5天，休息兩天。整個治療根據總劑量在2-8周內完成。）

我們再看文獻報道

這是不同研究中頸段脊髓在不同照射劑量後脊髓病變的發生率

這是不同研究中胸段脊髓在不同照射劑量後脊髓病變的發生率

最後將這些數據彙總成圖，我們發現50Gy，60Gy, 69Gy放射性脊髓病變的發生率分別是 0.2%，6%，50%。

根據以上數據，這篇文章的作者在後續的脊髓放療耐受方面的發表的文獻中如是說：

也就是說，對於脊髓的耐受劑量來看，30Gy/10F, 40Gy/15F，45Gy/22-25F都是被廣泛接受的治療模式。成千上萬的患者接受50Gy/25F的照射，極少有放射性脊髓病變的發生。

也就是說對於脊髓內膠質瘤術後的初次放療，50Gy以下的劑量是相對安全的。

2.放療劑量提高了，患者的生存會不會有明顯的生存獲益？

我們看一項2015年發表在《Strahlenther Onkol》上的回顧性分析，45Gy以上劑量生存要明顯好於45Gy以下。但這項研究中的例數比較少，僅有16例，而且是回顧性研究，此外還有2例患者做了加速超分割放療。所以可能需要辯證的看這個研究結果。

作者在討論部分也指出由於脊髓內膠質瘤的研究處方劑量和分割模式差異很大，很難給出最佳的劑量推薦。

綜合考慮來看，對於WHOII級-WHO IV級的原發脊髓內膠質瘤，如果術後不能全切，可以考慮術後放療，處方劑量45Gy-50Gy，分割劑量1.8Gy或2Gy。根據疾病範圍、病理類型等綜合考慮（個人閱讀體會，僅供參考，歡迎批評指正，謝謝！由於篇幅問題，本篇不做化療方面的討論。）

參考文獻

1.第四版 《腫瘤放射治療學》

2.NCCN指南 CNS 2017

3.Schultheiss TE.The radiation dose-response of the human spinal cord.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2008 71(5):1455-9.

4.Kirkpatrick JP,van der Kogel AJ,Schultheiss TE.Radiation dose-volume effects in the spinal cord.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 76(3 Suppl):S42-9.

5.Schultheiss TE.Repair of radiation damage and radiation injury to the spinal cord.Adv Exp Med Biol.2012 760():89-100.

6.Milano MT,Johnson MD,Sul J,Mohile NA,Korones DN,Okunieff P,Walter KA.Primary spinal cord glioma: a Surveillance, Epidemiology, and End Results database study.J Neurooncol.2010 98(1):83-92.

7.Beyer S,von Bueren AO,Klautke G,Guckenberger M,Kortmann RD,Pietschmann S,Müller K.A Systematic Review on the Characteristics, Treatments and Outcomes of the Patients with Primary Spinal Glioblastomas or Gliosarcomas Reported in Literature until March 2015.PLoS One.2016 11(2):e0148312.

8.Corradini S,Hadi I,Hankel V,Ertl L,Ganswindt U,Belka C,Niyazi M.Corradini S,Hadi I,Hankel V,Ertl L,Ganswindt U,Belka C,Niyazi M.Strahlenther Onkol.2016 192(3):139-45.