編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
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2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
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2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
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2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
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2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
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2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
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2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
進一步分析EGFR C797S突變患者其他共存的基因變異， 61例患者中，51例（84%）患者檢測到至少1個證實為耐藥機制的共存基因。最常見的共存基因變異為EGFR擴增，MET擴增和PIK3CA突變（伴／不伴PIK3CA擴增）。
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
進一步分析EGFR C797S突變患者其他共存的基因變異， 61例患者中，51例（84%）患者檢測到至少1個證實為耐藥機制的共存基因。最常見的共存基因變異為EGFR擴增，MET擴增和PIK3CA突變（伴／不伴PIK3CA擴增）。
結論：EGFR C797S突變與T790M突變主要呈反式構型，對目前獲批的EGFR TKI治療耐藥。10%的患者為C797S／T790M反式構型，對一代和三代EGFR TKI的聯合治療敏感。研究還發現一小部分患者僅有C797S突變，未合併T790M突變，包括2例阿法替尼治療後的患者。C797S突變有時呈多克隆，常與其他靶向耐藥機制共存，這提示EGFR突變患者耐藥後的腫瘤呈異質性。
小結T790M突變的發現和三代EGFR TKI奧希替尼的應用，開啟了耐藥後精準克服靶向耐藥的新時代。然而，不可避免的是，奧希替尼治療後也會出現耐藥，隨著臨床上奧希替尼的廣泛應用，對奧希替尼的耐藥機制研究成為新的課題。上述3項研究通過對奧希替尼耐藥後標準進行二代測序，發現了奧希替尼耐藥的新機制，為後續克服耐藥提供重要依據。
（二）耐藥的時間和空間異質性的分析
OA 07.05 通過對EGFR突變型NSCLC患者的系列活檢揭示耐藥的時間和空間異質性
研究回顧性分析了2008年4月至2017年8月麻省總醫院的258例EGFR突變晚期NSCLC患者，這些患者在EGFR TKI耐藥後至少接受過≥1次活檢。收集每次耐藥後活檢的標本，探索獲得性耐藥機制。
258例患者的一般特徵總結見下表，每例患者的中位活檢次數為1次（範圍：1-5）。
表：患者的一般特徵總結
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
進一步分析EGFR C797S突變患者其他共存的基因變異， 61例患者中，51例（84%）患者檢測到至少1個證實為耐藥機制的共存基因。最常見的共存基因變異為EGFR擴增，MET擴增和PIK3CA突變（伴／不伴PIK3CA擴增）。
結論：EGFR C797S突變與T790M突變主要呈反式構型，對目前獲批的EGFR TKI治療耐藥。10%的患者為C797S／T790M反式構型，對一代和三代EGFR TKI的聯合治療敏感。研究還發現一小部分患者僅有C797S突變，未合併T790M突變，包括2例阿法替尼治療後的患者。C797S突變有時呈多克隆，常與其他靶向耐藥機制共存，這提示EGFR突變患者耐藥後的腫瘤呈異質性。
小結T790M突變的發現和三代EGFR TKI奧希替尼的應用，開啟了耐藥後精準克服靶向耐藥的新時代。然而，不可避免的是，奧希替尼治療後也會出現耐藥，隨著臨床上奧希替尼的廣泛應用，對奧希替尼的耐藥機制研究成為新的課題。上述3項研究通過對奧希替尼耐藥後標準進行二代測序，發現了奧希替尼耐藥的新機制，為後續克服耐藥提供重要依據。
（二）耐藥的時間和空間異質性的分析
OA 07.05 通過對EGFR突變型NSCLC患者的系列活檢揭示耐藥的時間和空間異質性
研究回顧性分析了2008年4月至2017年8月麻省總醫院的258例EGFR突變晚期NSCLC患者，這些患者在EGFR TKI耐藥後至少接受過≥1次活檢。收集每次耐藥後活檢的標本，探索獲得性耐藥機制。
258例患者的一般特徵總結見下表，每例患者的中位活檢次數為1次（範圍：1-5）。
表：患者的一般特徵總結
所有患者總計進行了423次耐藥後組織活檢，其中活檢方式明確的為374次，總結見下表。
表：活檢方式總結
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
進一步分析EGFR C797S突變患者其他共存的基因變異， 61例患者中，51例（84%）患者檢測到至少1個證實為耐藥機制的共存基因。最常見的共存基因變異為EGFR擴增，MET擴增和PIK3CA突變（伴／不伴PIK3CA擴增）。
結論：EGFR C797S突變與T790M突變主要呈反式構型，對目前獲批的EGFR TKI治療耐藥。10%的患者為C797S／T790M反式構型，對一代和三代EGFR TKI的聯合治療敏感。研究還發現一小部分患者僅有C797S突變，未合併T790M突變，包括2例阿法替尼治療後的患者。C797S突變有時呈多克隆，常與其他靶向耐藥機制共存，這提示EGFR突變患者耐藥後的腫瘤呈異質性。
小結T790M突變的發現和三代EGFR TKI奧希替尼的應用，開啟了耐藥後精準克服靶向耐藥的新時代。然而，不可避免的是，奧希替尼治療後也會出現耐藥，隨著臨床上奧希替尼的廣泛應用，對奧希替尼的耐藥機制研究成為新的課題。上述3項研究通過對奧希替尼耐藥後標準進行二代測序，發現了奧希替尼耐藥的新機制，為後續克服耐藥提供重要依據。
（二）耐藥的時間和空間異質性的分析
OA 07.05 通過對EGFR突變型NSCLC患者的系列活檢揭示耐藥的時間和空間異質性
研究回顧性分析了2008年4月至2017年8月麻省總醫院的258例EGFR突變晚期NSCLC患者，這些患者在EGFR TKI耐藥後至少接受過≥1次活檢。收集每次耐藥後活檢的標本，探索獲得性耐藥機制。
258例患者的一般特徵總結見下表，每例患者的中位活檢次數為1次（範圍：1-5）。
表：患者的一般特徵總結
所有患者總計進行了423次耐藥後組織活檢，其中活檢方式明確的為374次，總結見下表。
表：活檢方式總結
對EGFR TKI第一次耐藥後的活檢標本分析發現，T790M突變是最主要的耐藥機制，總的T790M突變率為59%，其中T790M突變合併EGFR擴增的患者佔15%。其他常見耐藥機制包括MET擴增（5%），EGFR擴增（4%），SCLC轉化（3%），PIK3CA突變（2%），BRAF突變（1%）。
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
進一步分析EGFR C797S突變患者其他共存的基因變異， 61例患者中，51例（84%）患者檢測到至少1個證實為耐藥機制的共存基因。最常見的共存基因變異為EGFR擴增，MET擴增和PIK3CA突變（伴／不伴PIK3CA擴增）。
結論：EGFR C797S突變與T790M突變主要呈反式構型，對目前獲批的EGFR TKI治療耐藥。10%的患者為C797S／T790M反式構型，對一代和三代EGFR TKI的聯合治療敏感。研究還發現一小部分患者僅有C797S突變，未合併T790M突變，包括2例阿法替尼治療後的患者。C797S突變有時呈多克隆，常與其他靶向耐藥機制共存，這提示EGFR突變患者耐藥後的腫瘤呈異質性。
小結T790M突變的發現和三代EGFR TKI奧希替尼的應用，開啟了耐藥後精準克服靶向耐藥的新時代。然而，不可避免的是，奧希替尼治療後也會出現耐藥，隨著臨床上奧希替尼的廣泛應用，對奧希替尼的耐藥機制研究成為新的課題。上述3項研究通過對奧希替尼耐藥後標準進行二代測序，發現了奧希替尼耐藥的新機制，為後續克服耐藥提供重要依據。
（二）耐藥的時間和空間異質性的分析
OA 07.05 通過對EGFR突變型NSCLC患者的系列活檢揭示耐藥的時間和空間異質性
研究回顧性分析了2008年4月至2017年8月麻省總醫院的258例EGFR突變晚期NSCLC患者，這些患者在EGFR TKI耐藥後至少接受過≥1次活檢。收集每次耐藥後活檢的標本，探索獲得性耐藥機制。
258例患者的一般特徵總結見下表，每例患者的中位活檢次數為1次（範圍：1-5）。
表：患者的一般特徵總結
所有患者總計進行了423次耐藥後組織活檢，其中活檢方式明確的為374次，總結見下表。
表：活檢方式總結
對EGFR TKI第一次耐藥後的活檢標本分析發現，T790M突變是最主要的耐藥機制，總的T790M突變率為59%，其中T790M突變合併EGFR擴增的患者佔15%。其他常見耐藥機制包括MET擴增（5%），EGFR擴增（4%），SCLC轉化（3%），PIK3CA突變（2%），BRAF突變（1%）。
圖：EGFR TKI的耐藥機制分析
對比T790M突變陽性和陰性的患者，發現EGFR ex19del患者耐藥後出現T790M突變的比例更高為69%；而L858R突變的患者耐藥後T790M突變率為30%。
表：T790M突變和野生型患者的一般特徵對比
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
進一步分析EGFR C797S突變患者其他共存的基因變異， 61例患者中，51例（84%）患者檢測到至少1個證實為耐藥機制的共存基因。最常見的共存基因變異為EGFR擴增，MET擴增和PIK3CA突變（伴／不伴PIK3CA擴增）。
結論：EGFR C797S突變與T790M突變主要呈反式構型，對目前獲批的EGFR TKI治療耐藥。10%的患者為C797S／T790M反式構型，對一代和三代EGFR TKI的聯合治療敏感。研究還發現一小部分患者僅有C797S突變，未合併T790M突變，包括2例阿法替尼治療後的患者。C797S突變有時呈多克隆，常與其他靶向耐藥機制共存，這提示EGFR突變患者耐藥後的腫瘤呈異質性。
小結T790M突變的發現和三代EGFR TKI奧希替尼的應用，開啟了耐藥後精準克服靶向耐藥的新時代。然而，不可避免的是，奧希替尼治療後也會出現耐藥，隨著臨床上奧希替尼的廣泛應用，對奧希替尼的耐藥機制研究成為新的課題。上述3項研究通過對奧希替尼耐藥後標準進行二代測序，發現了奧希替尼耐藥的新機制，為後續克服耐藥提供重要依據。
（二）耐藥的時間和空間異質性的分析
OA 07.05 通過對EGFR突變型NSCLC患者的系列活檢揭示耐藥的時間和空間異質性
研究回顧性分析了2008年4月至2017年8月麻省總醫院的258例EGFR突變晚期NSCLC患者，這些患者在EGFR TKI耐藥後至少接受過≥1次活檢。收集每次耐藥後活檢的標本，探索獲得性耐藥機制。
258例患者的一般特徵總結見下表，每例患者的中位活檢次數為1次（範圍：1-5）。
表：患者的一般特徵總結
所有患者總計進行了423次耐藥後組織活檢，其中活檢方式明確的為374次，總結見下表。
表：活檢方式總結
對EGFR TKI第一次耐藥後的活檢標本分析發現，T790M突變是最主要的耐藥機制，總的T790M突變率為59%，其中T790M突變合併EGFR擴增的患者佔15%。其他常見耐藥機制包括MET擴增（5%），EGFR擴增（4%），SCLC轉化（3%），PIK3CA突變（2%），BRAF突變（1%）。
圖：EGFR TKI的耐藥機制分析
對比T790M突變陽性和陰性的患者，發現EGFR ex19del患者耐藥後出現T790M突變的比例更高為69%；而L858R突變的患者耐藥後T790M突變率為30%。
表：T790M突變和野生型患者的一般特徵對比
103例患者在耐藥後進行過2次活檢，54%（56/103）的患者，第1次和第2次活檢的耐藥機制存在異質性。在第2次活檢中，24%（25例）的患者T790M突變消失，而11%的患者新出現T790M突變。25例T790M突變消失的患者中，7例患者檢測到新的耐藥機制： 1例出現獲得性BRAF V600E突變，5例出現MET擴增，1例出現SCLC轉化。
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
進一步分析EGFR C797S突變患者其他共存的基因變異， 61例患者中，51例（84%）患者檢測到至少1個證實為耐藥機制的共存基因。最常見的共存基因變異為EGFR擴增，MET擴增和PIK3CA突變（伴／不伴PIK3CA擴增）。
結論：EGFR C797S突變與T790M突變主要呈反式構型，對目前獲批的EGFR TKI治療耐藥。10%的患者為C797S／T790M反式構型，對一代和三代EGFR TKI的聯合治療敏感。研究還發現一小部分患者僅有C797S突變，未合併T790M突變，包括2例阿法替尼治療後的患者。C797S突變有時呈多克隆，常與其他靶向耐藥機制共存，這提示EGFR突變患者耐藥後的腫瘤呈異質性。
小結T790M突變的發現和三代EGFR TKI奧希替尼的應用，開啟了耐藥後精準克服靶向耐藥的新時代。然而，不可避免的是，奧希替尼治療後也會出現耐藥，隨著臨床上奧希替尼的廣泛應用，對奧希替尼的耐藥機制研究成為新的課題。上述3項研究通過對奧希替尼耐藥後標準進行二代測序，發現了奧希替尼耐藥的新機制，為後續克服耐藥提供重要依據。
（二）耐藥的時間和空間異質性的分析
OA 07.05 通過對EGFR突變型NSCLC患者的系列活檢揭示耐藥的時間和空間異質性
研究回顧性分析了2008年4月至2017年8月麻省總醫院的258例EGFR突變晚期NSCLC患者，這些患者在EGFR TKI耐藥後至少接受過≥1次活檢。收集每次耐藥後活檢的標本，探索獲得性耐藥機制。
258例患者的一般特徵總結見下表，每例患者的中位活檢次數為1次（範圍：1-5）。
表：患者的一般特徵總結
所有患者總計進行了423次耐藥後組織活檢，其中活檢方式明確的為374次，總結見下表。
表：活檢方式總結
對EGFR TKI第一次耐藥後的活檢標本分析發現，T790M突變是最主要的耐藥機制，總的T790M突變率為59%，其中T790M突變合併EGFR擴增的患者佔15%。其他常見耐藥機制包括MET擴增（5%），EGFR擴增（4%），SCLC轉化（3%），PIK3CA突變（2%），BRAF突變（1%）。
圖：EGFR TKI的耐藥機制分析
對比T790M突變陽性和陰性的患者，發現EGFR ex19del患者耐藥後出現T790M突變的比例更高為69%；而L858R突變的患者耐藥後T790M突變率為30%。
表：T790M突變和野生型患者的一般特徵對比
103例患者在耐藥後進行過2次活檢，54%（56/103）的患者，第1次和第2次活檢的耐藥機制存在異質性。在第2次活檢中，24%（25例）的患者T790M突變消失，而11%的患者新出現T790M突變。25例T790M突變消失的患者中，7例患者檢測到新的耐藥機制： 1例出現獲得性BRAF V600E突變，5例出現MET擴增，1例出現SCLC轉化。
圖：進行了2次耐藥後活檢的患者，2次的耐藥機制對比
258例患者中，37例進行了3次或以上的耐藥後活檢，其中22例（59%）3次活檢均有足夠的組織進行基因檢測。結果顯示，73%（16／22）的患者3次耐藥機制存在差異。
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
進一步分析EGFR C797S突變患者其他共存的基因變異， 61例患者中，51例（84%）患者檢測到至少1個證實為耐藥機制的共存基因。最常見的共存基因變異為EGFR擴增，MET擴增和PIK3CA突變（伴／不伴PIK3CA擴增）。
結論：EGFR C797S突變與T790M突變主要呈反式構型，對目前獲批的EGFR TKI治療耐藥。10%的患者為C797S／T790M反式構型，對一代和三代EGFR TKI的聯合治療敏感。研究還發現一小部分患者僅有C797S突變，未合併T790M突變，包括2例阿法替尼治療後的患者。C797S突變有時呈多克隆，常與其他靶向耐藥機制共存，這提示EGFR突變患者耐藥後的腫瘤呈異質性。
小結T790M突變的發現和三代EGFR TKI奧希替尼的應用，開啟了耐藥後精準克服靶向耐藥的新時代。然而，不可避免的是，奧希替尼治療後也會出現耐藥，隨著臨床上奧希替尼的廣泛應用，對奧希替尼的耐藥機制研究成為新的課題。上述3項研究通過對奧希替尼耐藥後標準進行二代測序，發現了奧希替尼耐藥的新機制，為後續克服耐藥提供重要依據。
（二）耐藥的時間和空間異質性的分析
OA 07.05 通過對EGFR突變型NSCLC患者的系列活檢揭示耐藥的時間和空間異質性
研究回顧性分析了2008年4月至2017年8月麻省總醫院的258例EGFR突變晚期NSCLC患者，這些患者在EGFR TKI耐藥後至少接受過≥1次活檢。收集每次耐藥後活檢的標本，探索獲得性耐藥機制。
258例患者的一般特徵總結見下表，每例患者的中位活檢次數為1次（範圍：1-5）。
表：患者的一般特徵總結
所有患者總計進行了423次耐藥後組織活檢，其中活檢方式明確的為374次，總結見下表。
表：活檢方式總結
對EGFR TKI第一次耐藥後的活檢標本分析發現，T790M突變是最主要的耐藥機制，總的T790M突變率為59%，其中T790M突變合併EGFR擴增的患者佔15%。其他常見耐藥機制包括MET擴增（5%），EGFR擴增（4%），SCLC轉化（3%），PIK3CA突變（2%），BRAF突變（1%）。
圖：EGFR TKI的耐藥機制分析
對比T790M突變陽性和陰性的患者，發現EGFR ex19del患者耐藥後出現T790M突變的比例更高為69%；而L858R突變的患者耐藥後T790M突變率為30%。
表：T790M突變和野生型患者的一般特徵對比
103例患者在耐藥後進行過2次活檢，54%（56/103）的患者，第1次和第2次活檢的耐藥機制存在異質性。在第2次活檢中，24%（25例）的患者T790M突變消失，而11%的患者新出現T790M突變。25例T790M突變消失的患者中，7例患者檢測到新的耐藥機制： 1例出現獲得性BRAF V600E突變，5例出現MET擴增，1例出現SCLC轉化。
圖：進行了2次耐藥後活檢的患者，2次的耐藥機制對比
258例患者中，37例進行了3次或以上的耐藥後活檢，其中22例（59%）3次活檢均有足夠的組織進行基因檢測。結果顯示，73%（16／22）的患者3次耐藥機制存在差異。
圖：進行了3次耐藥後活檢的患者，3次的耐藥機制對比
以1例T790M突變陽性，接受奧希替尼治療22個月後耐藥的患者為例，2015年12月採用VATS進行肺結節和第6組淋巴結切除活檢，並於2016年1月進行外周血ctDNA NGS檢測，結果發現不同部位，不同時間活檢的耐藥機制均存在差異。
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
進一步分析EGFR C797S突變患者其他共存的基因變異， 61例患者中，51例（84%）患者檢測到至少1個證實為耐藥機制的共存基因。最常見的共存基因變異為EGFR擴增，MET擴增和PIK3CA突變（伴／不伴PIK3CA擴增）。
結論：EGFR C797S突變與T790M突變主要呈反式構型，對目前獲批的EGFR TKI治療耐藥。10%的患者為C797S／T790M反式構型，對一代和三代EGFR TKI的聯合治療敏感。研究還發現一小部分患者僅有C797S突變，未合併T790M突變，包括2例阿法替尼治療後的患者。C797S突變有時呈多克隆，常與其他靶向耐藥機制共存，這提示EGFR突變患者耐藥後的腫瘤呈異質性。
小結T790M突變的發現和三代EGFR TKI奧希替尼的應用，開啟了耐藥後精準克服靶向耐藥的新時代。然而，不可避免的是，奧希替尼治療後也會出現耐藥，隨著臨床上奧希替尼的廣泛應用，對奧希替尼的耐藥機制研究成為新的課題。上述3項研究通過對奧希替尼耐藥後標準進行二代測序，發現了奧希替尼耐藥的新機制，為後續克服耐藥提供重要依據。
（二）耐藥的時間和空間異質性的分析
OA 07.05 通過對EGFR突變型NSCLC患者的系列活檢揭示耐藥的時間和空間異質性
研究回顧性分析了2008年4月至2017年8月麻省總醫院的258例EGFR突變晚期NSCLC患者，這些患者在EGFR TKI耐藥後至少接受過≥1次活檢。收集每次耐藥後活檢的標本，探索獲得性耐藥機制。
258例患者的一般特徵總結見下表，每例患者的中位活檢次數為1次（範圍：1-5）。
表：患者的一般特徵總結
所有患者總計進行了423次耐藥後組織活檢，其中活檢方式明確的為374次，總結見下表。
表：活檢方式總結
對EGFR TKI第一次耐藥後的活檢標本分析發現，T790M突變是最主要的耐藥機制，總的T790M突變率為59%，其中T790M突變合併EGFR擴增的患者佔15%。其他常見耐藥機制包括MET擴增（5%），EGFR擴增（4%），SCLC轉化（3%），PIK3CA突變（2%），BRAF突變（1%）。
圖：EGFR TKI的耐藥機制分析
對比T790M突變陽性和陰性的患者，發現EGFR ex19del患者耐藥後出現T790M突變的比例更高為69%；而L858R突變的患者耐藥後T790M突變率為30%。
表：T790M突變和野生型患者的一般特徵對比
103例患者在耐藥後進行過2次活檢，54%（56/103）的患者，第1次和第2次活檢的耐藥機制存在異質性。在第2次活檢中，24%（25例）的患者T790M突變消失，而11%的患者新出現T790M突變。25例T790M突變消失的患者中，7例患者檢測到新的耐藥機制： 1例出現獲得性BRAF V600E突變，5例出現MET擴增，1例出現SCLC轉化。
圖：進行了2次耐藥後活檢的患者，2次的耐藥機制對比
258例患者中，37例進行了3次或以上的耐藥後活檢，其中22例（59%）3次活檢均有足夠的組織進行基因檢測。結果顯示，73%（16／22）的患者3次耐藥機制存在差異。
圖：進行了3次耐藥後活檢的患者，3次的耐藥機制對比
以1例T790M突變陽性，接受奧希替尼治療22個月後耐藥的患者為例，2015年12月採用VATS進行肺結節和第6組淋巴結切除活檢，並於2016年1月進行外周血ctDNA NGS檢測，結果發現不同部位，不同時間活檢的耐藥機制均存在差異。
圖：1例接受奧希替尼治療耐藥後的患者顯示出耐藥機制的空間異質性
結論：在這個大樣本量的EGFR突變型NSCLC患者隊列中，對耐藥後進行過1次以上活檢的患者進行分析，發現超過50%的患者耐藥機制存在變化，最常見的變化類型為T790M突變。這提示EGFR TKI的耐藥機制存在異質性，主要的耐藥驅動克隆會隨時間發生變化。單純將耐藥患者分為T790M陽性和陰性太過於簡單，無法體現耐藥的複雜性。對耐藥後的患者進行重複活檢是安全可行的，應該在治療過程的重要時間點進行活檢。液體活檢是重要的補充生物材料，可以幫助我們動態完整的明確耐藥機制。
小結肺癌是分子異質性高度複雜的疾病，如EGFR突變耐藥的患者，耐藥機制複雜多樣性，既存在空間的異質性，還會發生時間軸上動態變化。如重要的耐藥機制T790M突變，C797S突變，MET擴增等機制，在不同時間點的活檢標本即可能消失，又可能再次出現，為臨床克服耐藥精準方案的選擇提出了更大挑戰。顯然，臨床需要以時間上動態、空間上多點的眼光看待腫瘤的耐藥與進化，結合通量檢測技術的應用，才能準確把握克服耐藥的決策。
（三）輔助TKI的耐藥復發模式
JCSE 01.10 來自ADJUVANT研究的報道：探索完全性切除術後N1-2 EGFR突變陽性患者主要的治療失敗模式
ADJUVAN研究是第一項在完全性切除術後II-IIIA期 (N1-N2) 伴EGFR突變的NSCLC患者中，應用吉非替尼對比長春瑞濱+順鉑（VP）輔助治療的隨機對照研究，本研究分析患者的復發模式。研究的最後隨訪日期為2017年3月9日，在隨訪期中，出現復發或轉移的患者均定義為治療失敗，如果患者在復發前就已經死亡，則不納入分析。
截至最後隨訪日期，共觀察到124例進展事件（總體數據成熟度為55.9%），其中114例患出現疾病復發，10例患者在復發前死亡。ADJUVANT研究中，VP組（N=56）和吉非替尼組（N=58）患者出現復發的部位總結見下圖，其中腦，肺和區域淋巴結是最常見的復發部位。
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
進一步分析EGFR C797S突變患者其他共存的基因變異， 61例患者中，51例（84%）患者檢測到至少1個證實為耐藥機制的共存基因。最常見的共存基因變異為EGFR擴增，MET擴增和PIK3CA突變（伴／不伴PIK3CA擴增）。
結論：EGFR C797S突變與T790M突變主要呈反式構型，對目前獲批的EGFR TKI治療耐藥。10%的患者為C797S／T790M反式構型，對一代和三代EGFR TKI的聯合治療敏感。研究還發現一小部分患者僅有C797S突變，未合併T790M突變，包括2例阿法替尼治療後的患者。C797S突變有時呈多克隆，常與其他靶向耐藥機制共存，這提示EGFR突變患者耐藥後的腫瘤呈異質性。
小結T790M突變的發現和三代EGFR TKI奧希替尼的應用，開啟了耐藥後精準克服靶向耐藥的新時代。然而，不可避免的是，奧希替尼治療後也會出現耐藥，隨著臨床上奧希替尼的廣泛應用，對奧希替尼的耐藥機制研究成為新的課題。上述3項研究通過對奧希替尼耐藥後標準進行二代測序，發現了奧希替尼耐藥的新機制，為後續克服耐藥提供重要依據。
（二）耐藥的時間和空間異質性的分析
OA 07.05 通過對EGFR突變型NSCLC患者的系列活檢揭示耐藥的時間和空間異質性
研究回顧性分析了2008年4月至2017年8月麻省總醫院的258例EGFR突變晚期NSCLC患者，這些患者在EGFR TKI耐藥後至少接受過≥1次活檢。收集每次耐藥後活檢的標本，探索獲得性耐藥機制。
258例患者的一般特徵總結見下表，每例患者的中位活檢次數為1次（範圍：1-5）。
表：患者的一般特徵總結
所有患者總計進行了423次耐藥後組織活檢，其中活檢方式明確的為374次，總結見下表。
表：活檢方式總結
對EGFR TKI第一次耐藥後的活檢標本分析發現，T790M突變是最主要的耐藥機制，總的T790M突變率為59%，其中T790M突變合併EGFR擴增的患者佔15%。其他常見耐藥機制包括MET擴增（5%），EGFR擴增（4%），SCLC轉化（3%），PIK3CA突變（2%），BRAF突變（1%）。
圖：EGFR TKI的耐藥機制分析
對比T790M突變陽性和陰性的患者，發現EGFR ex19del患者耐藥後出現T790M突變的比例更高為69%；而L858R突變的患者耐藥後T790M突變率為30%。
表：T790M突變和野生型患者的一般特徵對比
103例患者在耐藥後進行過2次活檢，54%（56/103）的患者，第1次和第2次活檢的耐藥機制存在異質性。在第2次活檢中，24%（25例）的患者T790M突變消失，而11%的患者新出現T790M突變。25例T790M突變消失的患者中，7例患者檢測到新的耐藥機制： 1例出現獲得性BRAF V600E突變，5例出現MET擴增，1例出現SCLC轉化。
圖：進行了2次耐藥後活檢的患者，2次的耐藥機制對比
258例患者中，37例進行了3次或以上的耐藥後活檢，其中22例（59%）3次活檢均有足夠的組織進行基因檢測。結果顯示，73%（16／22）的患者3次耐藥機制存在差異。
圖：進行了3次耐藥後活檢的患者，3次的耐藥機制對比
以1例T790M突變陽性，接受奧希替尼治療22個月後耐藥的患者為例，2015年12月採用VATS進行肺結節和第6組淋巴結切除活檢，並於2016年1月進行外周血ctDNA NGS檢測，結果發現不同部位，不同時間活檢的耐藥機制均存在差異。
圖：1例接受奧希替尼治療耐藥後的患者顯示出耐藥機制的空間異質性
結論：在這個大樣本量的EGFR突變型NSCLC患者隊列中，對耐藥後進行過1次以上活檢的患者進行分析，發現超過50%的患者耐藥機制存在變化，最常見的變化類型為T790M突變。這提示EGFR TKI的耐藥機制存在異質性，主要的耐藥驅動克隆會隨時間發生變化。單純將耐藥患者分為T790M陽性和陰性太過於簡單，無法體現耐藥的複雜性。對耐藥後的患者進行重複活檢是安全可行的，應該在治療過程的重要時間點進行活檢。液體活檢是重要的補充生物材料，可以幫助我們動態完整的明確耐藥機制。
小結肺癌是分子異質性高度複雜的疾病，如EGFR突變耐藥的患者，耐藥機制複雜多樣性，既存在空間的異質性，還會發生時間軸上動態變化。如重要的耐藥機制T790M突變，C797S突變，MET擴增等機制，在不同時間點的活檢標本即可能消失，又可能再次出現，為臨床克服耐藥精準方案的選擇提出了更大挑戰。顯然，臨床需要以時間上動態、空間上多點的眼光看待腫瘤的耐藥與進化，結合通量檢測技術的應用，才能準確把握克服耐藥的決策。
（三）輔助TKI的耐藥復發模式
JCSE 01.10 來自ADJUVANT研究的報道：探索完全性切除術後N1-2 EGFR突變陽性患者主要的治療失敗模式
ADJUVAN研究是第一項在完全性切除術後II-IIIA期 (N1-N2) 伴EGFR突變的NSCLC患者中，應用吉非替尼對比長春瑞濱+順鉑（VP）輔助治療的隨機對照研究，本研究分析患者的復發模式。研究的最後隨訪日期為2017年3月9日，在隨訪期中，出現復發或轉移的患者均定義為治療失敗，如果患者在復發前就已經死亡，則不納入分析。
截至最後隨訪日期，共觀察到124例進展事件（總體數據成熟度為55.9%），其中114例患出現疾病復發，10例患者在復發前死亡。ADJUVANT研究中，VP組（N=56）和吉非替尼組（N=58）患者出現復發的部位總結見下圖，其中腦，肺和區域淋巴結是最常見的復發部位。
分析兩組患者第一次出現復發事件的時間，結果顯示，吉非替尼組比VP組的復發高峰時間更晚，VP組復發高峰時間為術後15個月左右，而吉非替尼組兩次復發高峰分別為術後21個月和30個月，較VP組分別延遲6個月和15個月。
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
進一步分析EGFR C797S突變患者其他共存的基因變異， 61例患者中，51例（84%）患者檢測到至少1個證實為耐藥機制的共存基因。最常見的共存基因變異為EGFR擴增，MET擴增和PIK3CA突變（伴／不伴PIK3CA擴增）。
結論：EGFR C797S突變與T790M突變主要呈反式構型，對目前獲批的EGFR TKI治療耐藥。10%的患者為C797S／T790M反式構型，對一代和三代EGFR TKI的聯合治療敏感。研究還發現一小部分患者僅有C797S突變，未合併T790M突變，包括2例阿法替尼治療後的患者。C797S突變有時呈多克隆，常與其他靶向耐藥機制共存，這提示EGFR突變患者耐藥後的腫瘤呈異質性。
小結T790M突變的發現和三代EGFR TKI奧希替尼的應用，開啟了耐藥後精準克服靶向耐藥的新時代。然而，不可避免的是，奧希替尼治療後也會出現耐藥，隨著臨床上奧希替尼的廣泛應用，對奧希替尼的耐藥機制研究成為新的課題。上述3項研究通過對奧希替尼耐藥後標準進行二代測序，發現了奧希替尼耐藥的新機制，為後續克服耐藥提供重要依據。
（二）耐藥的時間和空間異質性的分析
OA 07.05 通過對EGFR突變型NSCLC患者的系列活檢揭示耐藥的時間和空間異質性
研究回顧性分析了2008年4月至2017年8月麻省總醫院的258例EGFR突變晚期NSCLC患者，這些患者在EGFR TKI耐藥後至少接受過≥1次活檢。收集每次耐藥後活檢的標本，探索獲得性耐藥機制。
258例患者的一般特徵總結見下表，每例患者的中位活檢次數為1次（範圍：1-5）。
表：患者的一般特徵總結
所有患者總計進行了423次耐藥後組織活檢，其中活檢方式明確的為374次，總結見下表。
表：活檢方式總結
對EGFR TKI第一次耐藥後的活檢標本分析發現，T790M突變是最主要的耐藥機制，總的T790M突變率為59%，其中T790M突變合併EGFR擴增的患者佔15%。其他常見耐藥機制包括MET擴增（5%），EGFR擴增（4%），SCLC轉化（3%），PIK3CA突變（2%），BRAF突變（1%）。
圖：EGFR TKI的耐藥機制分析
對比T790M突變陽性和陰性的患者，發現EGFR ex19del患者耐藥後出現T790M突變的比例更高為69%；而L858R突變的患者耐藥後T790M突變率為30%。
表：T790M突變和野生型患者的一般特徵對比
103例患者在耐藥後進行過2次活檢，54%（56/103）的患者，第1次和第2次活檢的耐藥機制存在異質性。在第2次活檢中，24%（25例）的患者T790M突變消失，而11%的患者新出現T790M突變。25例T790M突變消失的患者中，7例患者檢測到新的耐藥機制： 1例出現獲得性BRAF V600E突變，5例出現MET擴增，1例出現SCLC轉化。
圖：進行了2次耐藥後活檢的患者，2次的耐藥機制對比
258例患者中，37例進行了3次或以上的耐藥後活檢，其中22例（59%）3次活檢均有足夠的組織進行基因檢測。結果顯示，73%（16／22）的患者3次耐藥機制存在差異。
圖：進行了3次耐藥後活檢的患者，3次的耐藥機制對比
以1例T790M突變陽性，接受奧希替尼治療22個月後耐藥的患者為例，2015年12月採用VATS進行肺結節和第6組淋巴結切除活檢，並於2016年1月進行外周血ctDNA NGS檢測，結果發現不同部位，不同時間活檢的耐藥機制均存在差異。
圖：1例接受奧希替尼治療耐藥後的患者顯示出耐藥機制的空間異質性
結論：在這個大樣本量的EGFR突變型NSCLC患者隊列中，對耐藥後進行過1次以上活檢的患者進行分析，發現超過50%的患者耐藥機制存在變化，最常見的變化類型為T790M突變。這提示EGFR TKI的耐藥機制存在異質性，主要的耐藥驅動克隆會隨時間發生變化。單純將耐藥患者分為T790M陽性和陰性太過於簡單，無法體現耐藥的複雜性。對耐藥後的患者進行重複活檢是安全可行的，應該在治療過程的重要時間點進行活檢。液體活檢是重要的補充生物材料，可以幫助我們動態完整的明確耐藥機制。
小結肺癌是分子異質性高度複雜的疾病，如EGFR突變耐藥的患者，耐藥機制複雜多樣性，既存在空間的異質性，還會發生時間軸上動態變化。如重要的耐藥機制T790M突變，C797S突變，MET擴增等機制，在不同時間點的活檢標本即可能消失，又可能再次出現，為臨床克服耐藥精準方案的選擇提出了更大挑戰。顯然，臨床需要以時間上動態、空間上多點的眼光看待腫瘤的耐藥與進化，結合通量檢測技術的應用，才能準確把握克服耐藥的決策。
（三）輔助TKI的耐藥復發模式
JCSE 01.10 來自ADJUVANT研究的報道：探索完全性切除術後N1-2 EGFR突變陽性患者主要的治療失敗模式
ADJUVAN研究是第一項在完全性切除術後II-IIIA期 (N1-N2) 伴EGFR突變的NSCLC患者中，應用吉非替尼對比長春瑞濱+順鉑（VP）輔助治療的隨機對照研究，本研究分析患者的復發模式。研究的最後隨訪日期為2017年3月9日，在隨訪期中，出現復發或轉移的患者均定義為治療失敗，如果患者在復發前就已經死亡，則不納入分析。
截至最後隨訪日期，共觀察到124例進展事件（總體數據成熟度為55.9%），其中114例患出現疾病復發，10例患者在復發前死亡。ADJUVANT研究中，VP組（N=56）和吉非替尼組（N=58）患者出現復發的部位總結見下圖，其中腦，肺和區域淋巴結是最常見的復發部位。
分析兩組患者第一次出現復發事件的時間，結果顯示，吉非替尼組比VP組的復發高峰時間更晚，VP組復發高峰時間為術後15個月左右，而吉非替尼組兩次復發高峰分別為術後21個月和30個月，較VP組分別延遲6個月和15個月。
圖：VP組和吉非替尼組的術後隨時間變化的復發風險
單獨對術後出現腦轉移的患者進行分析， VP組腦轉移的復發高峰為術後12-18個月，而吉非替尼組為術後24-36個月。
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
進一步分析EGFR C797S突變患者其他共存的基因變異， 61例患者中，51例（84%）患者檢測到至少1個證實為耐藥機制的共存基因。最常見的共存基因變異為EGFR擴增，MET擴增和PIK3CA突變（伴／不伴PIK3CA擴增）。
結論：EGFR C797S突變與T790M突變主要呈反式構型，對目前獲批的EGFR TKI治療耐藥。10%的患者為C797S／T790M反式構型，對一代和三代EGFR TKI的聯合治療敏感。研究還發現一小部分患者僅有C797S突變，未合併T790M突變，包括2例阿法替尼治療後的患者。C797S突變有時呈多克隆，常與其他靶向耐藥機制共存，這提示EGFR突變患者耐藥後的腫瘤呈異質性。
小結T790M突變的發現和三代EGFR TKI奧希替尼的應用，開啟了耐藥後精準克服靶向耐藥的新時代。然而，不可避免的是，奧希替尼治療後也會出現耐藥，隨著臨床上奧希替尼的廣泛應用，對奧希替尼的耐藥機制研究成為新的課題。上述3項研究通過對奧希替尼耐藥後標準進行二代測序，發現了奧希替尼耐藥的新機制，為後續克服耐藥提供重要依據。
（二）耐藥的時間和空間異質性的分析
OA 07.05 通過對EGFR突變型NSCLC患者的系列活檢揭示耐藥的時間和空間異質性
研究回顧性分析了2008年4月至2017年8月麻省總醫院的258例EGFR突變晚期NSCLC患者，這些患者在EGFR TKI耐藥後至少接受過≥1次活檢。收集每次耐藥後活檢的標本，探索獲得性耐藥機制。
258例患者的一般特徵總結見下表，每例患者的中位活檢次數為1次（範圍：1-5）。
表：患者的一般特徵總結
所有患者總計進行了423次耐藥後組織活檢，其中活檢方式明確的為374次，總結見下表。
表：活檢方式總結
對EGFR TKI第一次耐藥後的活檢標本分析發現，T790M突變是最主要的耐藥機制，總的T790M突變率為59%，其中T790M突變合併EGFR擴增的患者佔15%。其他常見耐藥機制包括MET擴增（5%），EGFR擴增（4%），SCLC轉化（3%），PIK3CA突變（2%），BRAF突變（1%）。
圖：EGFR TKI的耐藥機制分析
對比T790M突變陽性和陰性的患者，發現EGFR ex19del患者耐藥後出現T790M突變的比例更高為69%；而L858R突變的患者耐藥後T790M突變率為30%。
表：T790M突變和野生型患者的一般特徵對比
103例患者在耐藥後進行過2次活檢，54%（56/103）的患者，第1次和第2次活檢的耐藥機制存在異質性。在第2次活檢中，24%（25例）的患者T790M突變消失，而11%的患者新出現T790M突變。25例T790M突變消失的患者中，7例患者檢測到新的耐藥機制： 1例出現獲得性BRAF V600E突變，5例出現MET擴增，1例出現SCLC轉化。
圖：進行了2次耐藥後活檢的患者，2次的耐藥機制對比
258例患者中，37例進行了3次或以上的耐藥後活檢，其中22例（59%）3次活檢均有足夠的組織進行基因檢測。結果顯示，73%（16／22）的患者3次耐藥機制存在差異。
圖：進行了3次耐藥後活檢的患者，3次的耐藥機制對比
以1例T790M突變陽性，接受奧希替尼治療22個月後耐藥的患者為例，2015年12月採用VATS進行肺結節和第6組淋巴結切除活檢，並於2016年1月進行外周血ctDNA NGS檢測，結果發現不同部位，不同時間活檢的耐藥機制均存在差異。
圖：1例接受奧希替尼治療耐藥後的患者顯示出耐藥機制的空間異質性
結論：在這個大樣本量的EGFR突變型NSCLC患者隊列中，對耐藥後進行過1次以上活檢的患者進行分析，發現超過50%的患者耐藥機制存在變化，最常見的變化類型為T790M突變。這提示EGFR TKI的耐藥機制存在異質性，主要的耐藥驅動克隆會隨時間發生變化。單純將耐藥患者分為T790M陽性和陰性太過於簡單，無法體現耐藥的複雜性。對耐藥後的患者進行重複活檢是安全可行的，應該在治療過程的重要時間點進行活檢。液體活檢是重要的補充生物材料，可以幫助我們動態完整的明確耐藥機制。
小結肺癌是分子異質性高度複雜的疾病，如EGFR突變耐藥的患者，耐藥機制複雜多樣性，既存在空間的異質性，還會發生時間軸上動態變化。如重要的耐藥機制T790M突變，C797S突變，MET擴增等機制，在不同時間點的活檢標本即可能消失，又可能再次出現，為臨床克服耐藥精準方案的選擇提出了更大挑戰。顯然，臨床需要以時間上動態、空間上多點的眼光看待腫瘤的耐藥與進化，結合通量檢測技術的應用，才能準確把握克服耐藥的決策。
（三）輔助TKI的耐藥復發模式
JCSE 01.10 來自ADJUVANT研究的報道：探索完全性切除術後N1-2 EGFR突變陽性患者主要的治療失敗模式
ADJUVAN研究是第一項在完全性切除術後II-IIIA期 (N1-N2) 伴EGFR突變的NSCLC患者中，應用吉非替尼對比長春瑞濱+順鉑（VP）輔助治療的隨機對照研究，本研究分析患者的復發模式。研究的最後隨訪日期為2017年3月9日，在隨訪期中，出現復發或轉移的患者均定義為治療失敗，如果患者在復發前就已經死亡，則不納入分析。
截至最後隨訪日期，共觀察到124例進展事件（總體數據成熟度為55.9%），其中114例患出現疾病復發，10例患者在復發前死亡。ADJUVANT研究中，VP組（N=56）和吉非替尼組（N=58）患者出現復發的部位總結見下圖，其中腦，肺和區域淋巴結是最常見的復發部位。
分析兩組患者第一次出現復發事件的時間，結果顯示，吉非替尼組比VP組的復發高峰時間更晚，VP組復發高峰時間為術後15個月左右，而吉非替尼組兩次復發高峰分別為術後21個月和30個月，較VP組分別延遲6個月和15個月。
圖：VP組和吉非替尼組的術後隨時間變化的復發風險
單獨對術後出現腦轉移的患者進行分析， VP組腦轉移的復發高峰為術後12-18個月，而吉非替尼組為術後24-36個月。
圖：VP組和吉非替尼組腦轉移風險估計
單獨對術後出現胸內復發的患者進行分析，VP組胸內復發的高峰為術後9-15個月，而吉非替尼組沒有觀察到有意義的復發高峰。
編譯：腫瘤資訊編輯部 來源：腫瘤資訊
2017年10月15日至18日，第18屆世界肺癌大會在日本橫濱成功舉辦。靶向治療時代，耐藥機制的探尋一直是臨床研究的熱點。只有全面瞭解耐藥後的分子特徵，才能更好的制定克服耐藥的策略。在本次的世界肺癌大會上，有多個關於探尋靶向耐藥機制的研究報道，本文盤點了本次WCLC會議上靶向耐藥機制探尋的精彩內容。
（一）奧希替尼耐藥機制研究新進展
OA 09.02 T790M突變消失和其他競爭性的耐藥機制介導奧希替尼的早期耐藥
研究入組了美國Dana Faber癌症中心EGFR TKI耐藥後T790M突變陽性，接受奧希替尼治療耐藥的119例患者。將這部分患者作為探索集，對耐藥前後標本和治療過程中的動態血漿標本進行檢測，探尋耐藥機制和治療過程中動態的血漿分子變化。為進一步驗證探索集中的數據，研究者還檢測了AURA研究中157例接受過奧希替尼治療患者的血漿標本，將這一隊列作為驗證集。
探索隊列的119例患者，33例患者進行了耐藥後組織標本的NGS檢測，其中11例患者仍可以檢測到T790M突變，22例患者耐藥後標本T790M突變消失。耐藥後EGFR C797S突變僅出現在仍然保留T790M突變的患者中，競爭性耐藥機制主要出現在T790M突變消失的患者中。
圖：探索隊列奧希替尼耐藥後的NGS檢測結果
接受檢測的33例患者，接受奧希替尼治療的mTTF為6.9個月。其中耐藥後T790M突變消失患者接受奧希替尼治療的mTTF顯著更短，為3.2個月，而保留T790M的患者，mTTF為15.2個月， P<0.001，說明T790M突變消失介導了奧希替尼的早期耐藥。
圖：33例不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的mTTF
進一步對1例耐藥後有C79S突變的患者進行動態血漿標本檢測，結果顯示奧希替尼治療初期，血漿中的EGFR exon19del和T790M突變消失，一段時間後兩個突變又復現，伴隨出現C797S突變。而另一例耐藥後發生SCLC轉化的患者，在開始奧希替尼治療後，血漿T790M突變快速消失，驅動突變EGFR exon19del濃度則持續升高。
圖：2例患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿變化
研究還發現了奧希替尼獲得性耐藥的一個新機制：KRAS突變。1例65歲的女性非吸菸者，在接受奧希替尼治療7.8個月後耐藥。耐藥後組織標本檢測到驅動突變（EGFR exon19del）和KRAS Q61K突變，T790M突變消失。血漿動態ddPCR確認了新出現的KRAS突變，且血漿標本中檢測到T790M突變復現。
圖：1例出現KRAS突變患者接受奧希替尼治療過程中的動態血漿檢測結果
以AURA研究中的157例患者為驗證隊列，其中110例患者在奧希替尼耐藥後仍可檢測T790M突變。對比耐藥後T790M突變消失的患者，耐藥後T790M突變存在的患者，奧希替尼治療的TTF更長。此外，奧希替尼治療早期耐藥的患者中（定義為TTF<5.5個月），68%的患者耐藥後T790M突變消失。
左圖：不同耐藥機制患者接受奧希替尼治療的TTF對比；
右圖：不同TTF患者的耐藥機制比較。
AURA研究中，同時收集了50例患者基線和耐藥後的血漿標本，試圖分析基線血漿標本的分子特徵來預測耐藥後是否仍合併T790M突變。結果顯示，基線血漿標本中，兩組患者相對的T790M AFs差別不大，中位數分別為0.29和0.38，如下圖。這說明很難通過基線血漿的分子特徵來預測耐藥是否會出現T790M突變消失。
圖：耐藥後是否合併T79M突變患者的基線和進展後血漿分子特徵
結論：奧希替尼耐藥的患者，T790M突變消失並不意味著患者會出現對一代EGFR TKI治療敏感，通常伴隨著其他競爭性的耐藥突變。本研究提示，我們可以根據奧希替尼治療的療效持續時間來預測患者的耐藥機制。在治療後1-3周或治療耐藥後檢測患者血漿標本中的T790M突變狀態，可以幫助明確耐藥機制。
圖：患者接受奧希替尼治療的臨床療效和耐藥的相關性
MA 12.05對EGFR T790M突變的接受過奧希替尼治療後耐藥的患者進行全面基因組測序，探尋奧希替尼的耐藥機制
研究首先對2011年1月至2017年8月期間收集的晚期NSCLC患者的血液和組織標本進行T790M檢測，對EGFR T790M突變的患者，建議其接受奧希替尼治療。共檢測到51例EGFR T790M突變患者，其中35例接受了奧希替尼治療，16例未接受奧希替尼治療。對比兩組患者的總生存，結果顯示，未接受奧希替尼治療的患者中位OS為4.34個月，而接受奧希替尼治療的患者mOS為25.8個月。
在接受奧希替尼治療的35例患者，10例已經進展。採用CGP檢測發現，10例耐藥的患者中（同一患者可能同時檢測到不同的耐藥機制），8例（80%，8/10）檢測到依賴EGFR通路的耐藥機制，6例（60%，6/10）檢測到獨立於EGFR通路的耐藥機制，總結如下圖。
圖：10例奧希替尼耐藥患者的耐藥分子機制
結論：關於奧希替尼的耐藥機制目前尚未完全明確，本研究除檢測到EGFR位點的三次突變外（C797S突變），還發現了一些其他的潛在耐藥機制，包括EGFR和ERBB2擴增，MET擴增，MAPK和 PI3K/AKT通路的變異等。對耐藥後的患者進行NGS檢測，可發現潛在的耐藥機制，從而指導後續的治療。
OA 09.01基於ctDNA的NGS檢測，探尋EGFR C797S突變患者的分子特徵
研究回顧性分析了2014年1月6日至2017年1月9日期間Guardant健康數據庫中有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，所有的患者均進行了血漿ctDNA的Guardant360 NGS檢測，並分析EGFR C797s突變，T790M突變和其他基因突變。
共入組61例（共141份標本）有≥1份血漿標本檢測到C797S突變的患者，其中33例患者有1份血漿標本，28例患者有≥1份血漿標本。141份標本中，133份（94.3%）檢測到≥1個基因變異。對C797S突變的61例患者進行T790M突變狀態分析，結果顯示：
1、50例（82%）合併T790M反式突變；
2、6例（10%）合併T790M順式突變；
3、4例（6%）僅有C797S 突變，其中3例患者在之前或後續的血漿標本中檢測到T790M突變，但不與C797S共存，1例患者其餘的血漿標本從未檢測到T790M突變；
4、1例（2%）患者檢測到兩個共存的C797S突變克隆(與T790M突變的構型，1個為順式，1個為反式)。
圖：EGFR C797S突變和EGFR T790M突變的關係
單獨對C797S突變個體進行分析，發現C797S突變可以為多克隆。61例突變患者中，26例檢測到≥ 1個C797S克隆，如C797S和C797C，C797S和C797Y，其中有1例患者檢測到2個不同的C797S克隆，每一個克隆均和T790M突變呈順式構型。進一步對患者出現C797S突變的時間進行分析，總結見下表。
表：EGFR C797S突變出現時的治療情況
進一步分析EGFR C797S突變患者其他共存的基因變異， 61例患者中，51例（84%）患者檢測到至少1個證實為耐藥機制的共存基因。最常見的共存基因變異為EGFR擴增，MET擴增和PIK3CA突變（伴／不伴PIK3CA擴增）。
結論：EGFR C797S突變與T790M突變主要呈反式構型，對目前獲批的EGFR TKI治療耐藥。10%的患者為C797S／T790M反式構型，對一代和三代EGFR TKI的聯合治療敏感。研究還發現一小部分患者僅有C797S突變，未合併T790M突變，包括2例阿法替尼治療後的患者。C797S突變有時呈多克隆，常與其他靶向耐藥機制共存，這提示EGFR突變患者耐藥後的腫瘤呈異質性。
小結T790M突變的發現和三代EGFR TKI奧希替尼的應用，開啟了耐藥後精準克服靶向耐藥的新時代。然而，不可避免的是，奧希替尼治療後也會出現耐藥，隨著臨床上奧希替尼的廣泛應用，對奧希替尼的耐藥機制研究成為新的課題。上述3項研究通過對奧希替尼耐藥後標準進行二代測序，發現了奧希替尼耐藥的新機制，為後續克服耐藥提供重要依據。
（二）耐藥的時間和空間異質性的分析
OA 07.05 通過對EGFR突變型NSCLC患者的系列活檢揭示耐藥的時間和空間異質性
研究回顧性分析了2008年4月至2017年8月麻省總醫院的258例EGFR突變晚期NSCLC患者，這些患者在EGFR TKI耐藥後至少接受過≥1次活檢。收集每次耐藥後活檢的標本，探索獲得性耐藥機制。
258例患者的一般特徵總結見下表，每例患者的中位活檢次數為1次（範圍：1-5）。
表：患者的一般特徵總結
所有患者總計進行了423次耐藥後組織活檢，其中活檢方式明確的為374次，總結見下表。
表：活檢方式總結
對EGFR TKI第一次耐藥後的活檢標本分析發現，T790M突變是最主要的耐藥機制，總的T790M突變率為59%，其中T790M突變合併EGFR擴增的患者佔15%。其他常見耐藥機制包括MET擴增（5%），EGFR擴增（4%），SCLC轉化（3%），PIK3CA突變（2%），BRAF突變（1%）。
圖：EGFR TKI的耐藥機制分析
對比T790M突變陽性和陰性的患者，發現EGFR ex19del患者耐藥後出現T790M突變的比例更高為69%；而L858R突變的患者耐藥後T790M突變率為30%。
表：T790M突變和野生型患者的一般特徵對比
103例患者在耐藥後進行過2次活檢，54%（56/103）的患者，第1次和第2次活檢的耐藥機制存在異質性。在第2次活檢中，24%（25例）的患者T790M突變消失，而11%的患者新出現T790M突變。25例T790M突變消失的患者中，7例患者檢測到新的耐藥機制： 1例出現獲得性BRAF V600E突變，5例出現MET擴增，1例出現SCLC轉化。
圖：進行了2次耐藥後活檢的患者，2次的耐藥機制對比
258例患者中，37例進行了3次或以上的耐藥後活檢，其中22例（59%）3次活檢均有足夠的組織進行基因檢測。結果顯示，73%（16／22）的患者3次耐藥機制存在差異。
圖：進行了3次耐藥後活檢的患者，3次的耐藥機制對比
以1例T790M突變陽性，接受奧希替尼治療22個月後耐藥的患者為例，2015年12月採用VATS進行肺結節和第6組淋巴結切除活檢，並於2016年1月進行外周血ctDNA NGS檢測，結果發現不同部位，不同時間活檢的耐藥機制均存在差異。
圖：1例接受奧希替尼治療耐藥後的患者顯示出耐藥機制的空間異質性
結論：在這個大樣本量的EGFR突變型NSCLC患者隊列中，對耐藥後進行過1次以上活檢的患者進行分析，發現超過50%的患者耐藥機制存在變化，最常見的變化類型為T790M突變。這提示EGFR TKI的耐藥機制存在異質性，主要的耐藥驅動克隆會隨時間發生變化。單純將耐藥患者分為T790M陽性和陰性太過於簡單，無法體現耐藥的複雜性。對耐藥後的患者進行重複活檢是安全可行的，應該在治療過程的重要時間點進行活檢。液體活檢是重要的補充生物材料，可以幫助我們動態完整的明確耐藥機制。
小結肺癌是分子異質性高度複雜的疾病，如EGFR突變耐藥的患者，耐藥機制複雜多樣性，既存在空間的異質性，還會發生時間軸上動態變化。如重要的耐藥機制T790M突變，C797S突變，MET擴增等機制，在不同時間點的活檢標本即可能消失，又可能再次出現，為臨床克服耐藥精準方案的選擇提出了更大挑戰。顯然，臨床需要以時間上動態、空間上多點的眼光看待腫瘤的耐藥與進化，結合通量檢測技術的應用，才能準確把握克服耐藥的決策。
（三）輔助TKI的耐藥復發模式
JCSE 01.10 來自ADJUVANT研究的報道：探索完全性切除術後N1-2 EGFR突變陽性患者主要的治療失敗模式
ADJUVAN研究是第一項在完全性切除術後II-IIIA期 (N1-N2) 伴EGFR突變的NSCLC患者中，應用吉非替尼對比長春瑞濱+順鉑（VP）輔助治療的隨機對照研究，本研究分析患者的復發模式。研究的最後隨訪日期為2017年3月9日，在隨訪期中，出現復發或轉移的患者均定義為治療失敗，如果患者在復發前就已經死亡，則不納入分析。
截至最後隨訪日期，共觀察到124例進展事件（總體數據成熟度為55.9%），其中114例患出現疾病復發，10例患者在復發前死亡。ADJUVANT研究中，VP組（N=56）和吉非替尼組（N=58）患者出現復發的部位總結見下圖，其中腦，肺和區域淋巴結是最常見的復發部位。
分析兩組患者第一次出現復發事件的時間，結果顯示，吉非替尼組比VP組的復發高峰時間更晚，VP組復發高峰時間為術後15個月左右，而吉非替尼組兩次復發高峰分別為術後21個月和30個月，較VP組分別延遲6個月和15個月。
圖：VP組和吉非替尼組的術後隨時間變化的復發風險
單獨對術後出現腦轉移的患者進行分析， VP組腦轉移的復發高峰為術後12-18個月，而吉非替尼組為術後24-36個月。
圖：VP組和吉非替尼組腦轉移風險估計
單獨對術後出現胸內復發的患者進行分析，VP組胸內復發的高峰為術後9-15個月，而吉非替尼組沒有觀察到有意義的復發高峰。
圖：VP組和吉非替尼組胸內復發風險估計
結論：ADJUVANT研究是第一個前瞻性的III期研究，證實在完全性切除術後的EGFR突變型II-IIIA期（N1/2）患者中，輔助EGFR TKI對比輔助VP化療可以顯著延長患者的DFS。VP組和吉非替尼組的復發高峰分別為術後15個月和30個月。雖然，吉非替尼組中50%的患者是因為腦轉移進展，但相比VP組，吉非替尼組發生腦轉移的高峰時間較VP組延緩一倍。ADJUVANT研究中，腦轉移，肺和局部淋巴結轉移是最常見的復發部位，吉非替尼組和VP組的復發模式存在差異。
小結隨著對肺癌驅動基因譜的瞭解以及靶向治療在早期患者中的應用，明確不同驅動基因類型患者接受輔助靶向治療後的復發模式，將有助於制定個性化的隨訪模式。對ADJUVANT研究的分析發現，接受輔助化療和輔助TKI治療的患者，其發生腦轉移和胸內復發的高峰時間是不同的，因此對這兩類患者應該制定個性化的複查計劃。