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忙碌中的時間總是過得飛快，不知不覺已是兩天以後。席建中和仲小依清晨正在門診上忙碌，忽然注意到診室裡進來兩個似曾相識的身影。兩人定睛一看，原來正是兩天前來求治感冒的夫婦倆。此時，先生看上去精神不錯，談笑自若，但依偎在身邊的妻子卻精神不展。妻子坐下後便打開了話匣子，說每次剛服完藥後感覺不錯，但由於寒假裡忙著照顧孩子上輔導班，便沒有時間待在家裡好好休息。所以每次服藥後不久，身上怕冷症狀就又出現，伴輕度發熱、頭痛，一活動就會有出汗的感覺。
病人的一席話使席建中和仲小依記起郭教授兩天前的教誨：作為一名合格的醫生，尤其是合格的中醫，並不是僅僅做到辨證診斷準確、處方用藥精當就可以了。中醫的理法方藥是一個完整的整體，任何一個環節的疏漏都可能直接影響到最終的臨床療效。如臨床使用桂枝湯，除了告訴患者煎藥時加入適量的生薑外，還應該告知其使用文火久煎，這和普通的解表藥使用武火快煎的煎煮方法是完全不同的。更為重要的是，服用桂枝湯後，還必須遵照仲景在《傷寒論》中的要求，施以恰當的調護。如由於桂枝湯的發汗作用較弱，服藥後患者必須臥床蓋被子保暖，並服用熱粥或開水助汗。如果上述方法仍然沒有汗出，便可以繼續服藥，直至汗出。如果服用桂枝湯而沒有得汗，患者體內的風寒便無法根除，外感病也不會痊癒。同時，患者服藥期間還應該避免進食生冷、油膩、辛辣等物，以免影響藥物的療效。
席建中和仲小依相互對望了一下，臉色不禁都有些泛紅。
郭教授並沒有怪罪兩人的意思，反而和藹地說：“下面我們一起想想辦法，看患者現在該如何處置？”
一番望聞問切之後，兩個小醫生記錄病史如下：患者感受風寒後服用桂枝湯兩劑，但因調護不當而病邪未解。刻下仍惡寒，發熱，頭痛，時時汗出，不咳嗽，鼻音較重，流清涕。舌質淡苔薄白，脈浮而無力。
“患者的基本證候沒有變，還是應該給予桂枝湯治療。”席建中搶著說。
“可是病人的脈象出現了虛象，還可以發汗嗎？”仲小依則比較慎重，試探地問郭教授。
“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯（42）。”郭教授抑揚頓挫地吟道，“這個病人，儘管脈象顯示出虛象，但由於病邪在表，故仍鬚髮汗以達邪出表。而且，桂枝湯證患者所出之汗乃為‘病汗’，邪不去則汗不止，‘汗為心之液’，汗出過多則愈加傷正，用桂枝湯達邪出表即是顧護正氣。且方中桂枝合甘草辛甘化陽，芍藥合甘草酸甘化陰，故整個方劑在外可以解肌和營衛，在內可以化氣調陰陽，自有扶正達邪之功。”
郭教授又讓仲小依給夫婦倆中的妻子開了兩劑桂枝湯，並詳細說明了桂枝湯的煎服法。
“你的感冒好了嗎？”席建中對著妻子旁邊的先生問道。
“是的，不過我正好還有個問題要請教你們，”先生說，“我每次服了中藥後都沒有出汗，所以發熱一直沒有緩解，並且反而不時感到一陣陣地心煩，但怕冷、頭痛、關節痛的症狀卻有所減輕。今天早晨我服完最後一次藥後不久，突然開始流鼻血。但等止住鼻血後卻發現，發熱、怕冷、頭痛等症狀都消失了，而且也沒有再出現心煩，身上也覺得輕鬆了許多。”
“《傷寒論》裡好像記載有服用麻黃湯後出現鼻衄的條文，可是記不起來了。”仲小依不無遺憾地說。
真是書到用時方很少啊！仲小依現在才意識到自己學習的時候應該把書上所有的原文都背下來，而不應該只選擇一級和二級條文，畢竟，臨床上的疾病可沒有重點與非重點之分啊。
“太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。麻黃湯主之。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也（46）。”郭教授吟道，“對於服用麻黃湯後出現的鼻衄現象，後世醫家也稱為‘紅汗’，這是風寒表邪從鼻隨出血而外洩的一種表現，所以病人鼻衄後外感症狀隨之消失，疾病痊癒。”
聽著郭教授熟練地誦出，仲小依暗暗下定決心，一定要制訂學習計劃，把《傷寒論》所有的條文都背下來。
待病人走後，郭教授又對兩位實習醫生說：“服麻黃湯後出現的鼻衄，雖然是一種邪氣外解的現象，但是對於病人卻往往缺乏這樣的認識，反而容易誤認為病情加重了。因此，作為臨床醫生，一是要在使用麻黃湯時務必告知其正確的調護方法，以減少這種情況的發生，像我們剛才的病人如果能夠正確地溫覆發汗，其實鼻衄的情況大多是可以避免的；二是醫生對患者的病證演變要具有預見性，提前給予必要的解釋與指導，避免引起患者不必要的恐慌。”
“原來要成為一名合格的醫生，不僅僅要有高超的醫術，還要有豐富的臨床相關知識以及對病人認真負責的態度和品德，真是‘功夫在詩外’啊。”席建中感慨道。
“不過，我還是有一個問題想不明白，我們診治的夫婦兩人，明明是在一起同時患了感冒，可為什麼一個得的是‘中風’，另一個則是‘傷寒’？”席建中繼續小聲嘟囔，“原來就覺得中醫不夠科學，現在發現真的如此啊。難道自然界的風邪、寒邪傷人還具有選擇性，一個人只是傷了‘風’，另一個則只是感受‘寒’邪？”
“哈哈！”郭教授聽到這裡和藹地笑了，“仲小依，你作為中醫，明白其中的道理嗎？”
“我知道太陽中風和太陽傷寒主要指的是臨床證候，和單純的傷了‘風’或傷了‘寒’在含義上是有所不同的。”仲小依老實地回答。
“你們在中醫基礎理論中學過，自然界有風寒暑溼燥火六種不同的外感邪氣，這稱為‘六淫’，它們的致病特點是截然不同的。其實，中醫學的六淫學說，是根據人與自然界的關係，把人體疾病過程中所表現出的一系列症狀和體徵結合自然現象屬性，進行廣泛的比較、聯繫，來推求病因。它並非直接研究自然界六種不同氣候對人體的影響，而是研究由於氣候因素而導致機體做出類似自然現象的病理反應，再據其病理反應與自然現象相互類比，進而得出的一種‘模擬病因’。因此，中醫對病因的認識，並不注重其客觀實在，而主要是根據病證的臨床表現，即通過分析疾病的症狀、體徵來推求病因，也就是所謂“辨證求因”。然後再據其推求得來的“因”，進行“審因論治”。因此，有時儘管在相同的環境下得病，但由於病人體質等的不同，在臨床表現上就可能出現差異，據此也就可能推導出完全不同的病因。因此，中醫的‘病因’其實已經具備了‘病機’的特徵。”
看著兩個小醫生還有些迷茫的樣子，郭教授繼續說：“前面外感的夫婦兩人，他們感受的邪氣當然都是風寒，但妻子體質偏弱，患病後出現發熱、惡風、頭痛、汗出、脈浮緩等表現，其證與自然界‘風’邪致病的屬性相類，因此，辨證求因，得出其病因為‘風邪’；而丈夫體質健壯，發病後出現惡寒、發熱、無汗、脈浮緊等與寒邪致病屬性類似的表現，所以辨別其病因為‘寒邪’。清代的錢天來有句話概括得非常精當，他說：‘外感之邪，受本難知，發則可辨，因發知受。’講得就是這個道理。”
席建中和仲小依正聽得入神，忽然被一陣劇烈的咳嗽聲打斷了，欲知後續診治中又會出現哪些波折，請聽下回分解。
下回預告
第三回
桂枝湯變化治哮喘，辨病機論治可一統
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版權聲明
本文摘自《小中醫成長記》，人民衛生出版社出版的，作者/嶽小強。
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