龐貝患者面臨用不起藥的困境，對於他們來說，用不用藥是“生與死的區別”。圖為果果2015 年查出患病之後，和媽媽在晒太陽。（視覺中國/圖）
（本文首發於2017年8月24日《南方週末》，原標題為《一封即將寄出的龐貝病患聯名公開信 高價“孤兒藥”，救命還是“要命” 》）
用得上藥的是少數。病痛挑戰基金會祕書長王奕鷗說，截至2017年8月21日，他們瞭解到的61例龐貝病患者中，用過藥的只有12例，持續用藥的只有4例。
從2014年到2017年，龐貝病友郭鵬賀所知道的，就已有14名小患者去世了，其中11個都未用過藥。
當越來越多美國人對總統特朗普花樣百出的政策表示無語時，至少有一件事大家是點讚的。
2017年2月28日（國際罕見病日），特朗普邀請了一位特殊客人出席其上任後首次國會兩院聯席會議。20歲的女孩梅根是罕見病龐貝症患者，特朗普描述她為“創造奇蹟的年輕女性”，並批評美國食品藥品監督管理局審批新藥“緩慢而繁瑣”，承諾他將削減限制，挽救更多和梅根一樣的生命。
醫生曾斷言梅根活不過5歲，在父母的堅持和努力下，她接受了一款特效藥治療，現在是一名大二在讀學生。
這款名為美而讚的特效藥是全球首個也是目前唯一針對龐貝病根本病因的治療藥物，自2007年首次上市以來，已治療超過60個國家兩千多名龐貝病患。2017年5月，美而贊在中國大陸上市的消息讓龐貝病患家庭倍感振奮。
然而三個多月過去，他們卻發現，這可能只是一場空歡喜。
和大多數有藥可用的罕見病一樣，高昂的藥價阻斷了大多數龐貝病患者的求生之路。
據瞭解，一支50毫克的美而贊，國內售價5645元，患者每公斤體重需用藥20毫克。一個三歲兒童每次約需5支，每月注射2次，一個月花費超過5萬，且需終身用藥。
“該藥物價格昂貴至患者及家庭不能承受之重。目前大多患者由於無任何替代藥物可治只能忍受病痛折磨，無法自由行走，無法學習工作，甚至無法自由呼吸，懇請您關注我們龐貝病患，讓患者真正用得起藥，解救命之急。”現在，幾十名龐貝患兒家長正聯合寫信給各地市政府，請求能用得起藥的良方。
2017年春天住院時，果果和媽媽一起玩貼紙，把自己貼成了小花貓。（患者家長供圖/圖）
“生與死的區別”
2017年8月13日夜，青島。聽著孩子熟睡的呼吸聲和窗外滴答的雨聲，侯女士失眠了。看著一點點長大的果果，侯女士既感到了幸運，也憂心忡忡。
兩年前，九個月大的果果出現了心肌梗阻、呼吸衰竭、下肢乏力等症狀，被醫生診斷為龐貝病(Pompe disease)，活不過一歲。
這一罕見病，又名酸性α-葡萄糖苷酶缺乏症。因為患者體內先天缺乏一種特殊的酶，導致糖原在體內積累，造成肌肉、心肌、骨骼肌和呼吸肌嚴重且不可逆轉的受損，最終全身功能衰竭而亡。
世界上只有不到5%的罕見病有特效藥可治，龐貝病是其中一種。“治療之於龐貝病患者來說，是生與死的區別。”廣州市中山大學附屬第一醫院神經內科張成教授說。
侯女士稱這是“不幸中的萬幸”。在美而贊還未在大陸上市前，侯女士將果果帶到臺灣治療。此後一直從香港代購美而贊。現在果果已三歲多，除了下肢力量有點不足外，能正常吃飯、唱歌、說話，還很喜歡游泳。
隨著果果體重的增加，每次用藥量從原來的3支增到5支。“我們可能用到今年年底還能勉強堅持，但是再往後就很難了。”侯女士說。
用得上藥的是少數。瓷娃娃罕見病關愛中心創始人、病痛挑戰基金會祕書長王奕鷗告訴南方週末記者，截至2017年8月21日，他們瞭解到的61例確診龐貝患者中，用過藥的只有12例，持續用藥的只有4例。
廣東汕頭的曾怡霖今年5歲，已患病兩年多，目前完全依賴呼吸機生存，因本身病情較重，又沒有能力持續用藥，脊椎側彎越來越嚴重，腿部肌肉也已萎縮，生活基本不能自理，需要母親在家中24小時照顧。母親陳女士說：“她自己也想吃飯，但不行，只能是餵奶粉和米糊。”
龐貝病友郭鵬賀目前是龐貝病友自發組織的牽頭人，從2014年到2017年，她所知道的就已有14名小患者去世了，其中11個都未用過藥。
美而贊在中國大陸上市之後，患者家長們看到了一絲希望，等了兩個多月，卻發現這救命藥也只是看得見、摸不著。
即便在其他地區，“孤兒藥”價格也是十分高昂。在臺灣，一支美而贊約合人民幣9361元。而在美國，龐貝病藥物一年需30萬美元。
為什麼價格如此之高？生產美而贊等罕見病藥物的賽諾菲公司回覆南方週末記者，一項新藥研發的背後往往需要長期的投入和付出，以美而贊為例，公司在2000年至2010年間共投入研發費用超過13億美元。此外，與其他疾病藥物相比，罕見病藥物的研發過程更為艱辛，患者人數少，研發工藝難度更高。
龐貝小病患曾怡霖2015年3月剛發病還沒用藥時，在醫院接受治療。（患者家長供圖/圖）
寄望於聯名公開信
怎樣才能持續用上這個救命藥，是患者家庭的第一大難題。該找誰來解決這個難題，則是患者家庭面臨的第二大難題。
大多數龐貝病患家庭會選擇媒體報道或公益平臺請求社會救助，另外就是求助當地政府，但得到的救助多是一次性的。
陳女士在孩子住院期間，通過城鎮醫保報銷了一部分，也申請了地方臨時救助、大病醫療救助資金等，但每次報銷幾千、幾萬，只是杯水車薪。
“有的家長比較會表達，或是在那兒天天盯著，解決的就快一點，有的家長也不知道找誰，就沒人管。”王奕鷗說。
2016年2月，病痛挑戰基金會發起的調查報告顯示，罕見病病友全年醫療費用是其個人全年收入的3倍，是其家庭全年收入的1.9倍，接近50%的病友沒有獲得過任何形式的政府救助。
王奕鷗希望家長們能團結起來。她預計，上述這封上百人簽名的聯名公開信將在下週發出，共六十多份，直接寄給患者所在省市的省委書記、市委書記、人社局局長等相關領導，信裡表達了龐貝病患的治療和用藥訴求。“罕見病人個體的聲音太弱了，所以必須集體發聲，讓大家知道並且看見還有這樣一群人，進而解決他們的問題”。
對於能否收到迴應，王奕鷗和家長們心裡都沒有底。但侯女士說：“孩子的命就掌握在我手中，如果我爭取，可能孩子還有一個明天，不管怎麼樣，為了孩子都還要繼續。”
除此之外，病痛挑戰基金會將於2017年9月11日成立溶酶體貯積症（一組罕見的遺傳性代謝疾病，其中較為常見的就有戈謝病和龐貝病）的患者治療用藥相關協作組，希望能夠幫助病友們一起去聯合倡導、發聲。
賽諾菲公司也透露，在2017年4月，他們支持的中國首個用於溶酶體貯積症類罕見疾病救助的專項基金已於上海正式啟動，旨在提升社會各界對溶酶體貯積症及其患者的關注。
藥品談判可行嗎？
罕見病患少，其藥物市場小，也被稱作“孤兒藥”，又因高價，難以納入醫療保險，這成為我國長期待解的難題。
2017年2月，國家衛計委就目前中國罕見病用藥和管理情況公開表示，我國罕見病診治及用藥受到經濟、人口、社會保障水平等條件制約，還處於起步階段，面臨諸多困難。當下國內“孤兒藥”仍存在較大供需缺口，接下來衛計委將進一步支持罕見病用藥研發工作，探索建立由醫保、財政專項、民政專項資金及社會捐助等組成的罕見病用藥籌資保障渠道，提高罕見病用藥可及性。
7月19日，國家通過藥品談判將36種藥物納入了醫保目錄，其中就有兩種“孤兒藥”，這釋放出了國家對高價“孤兒藥”的關注。
“通過談判機制把一些昂貴的藥品納入醫保目錄，如‘孤兒藥’，體現了公平。”中山大學醫藥經濟研究所研究員陶立波評價道。
王奕鷗和病患家庭寄信之時，恰逢各地正在調整新的省級醫保目錄，他們迫切希望醫保能夠關照這類藥物。
但暨南大學醫學院副教授夏蘇建說，“孤兒藥”不太可能在目前階段進入醫保目錄，因為我國醫保是以保基本為主，除非國家將其列入高值藥物的談判序列。持這一觀點的專家佔據多數。
據相關業內人士介紹，醫保藥品談判在美國、歐盟都是成熟的常用機制，其背後體現了以價換量的市場邏輯——即藥品降價、銷量增長。上述業內人士透露藥品納入醫保後，銷量至少能漲50%。
參與了2017年國家藥品談判的四川康弘藥業副總殷勁群認為，藥品談判，重點在於談，企業要拿出自己專業、市場等方面的理由，去和政府進行協商，最後達到以價換量的雙贏。
一位不願透露姓名的“孤兒藥”企業人員表示，藥品降價之後，能否實現企業的可持續發展，需要好好研究探討。
“孤兒藥”談判有其特殊性——患者少，以價換量看上去較難。“理論上，談判實現多贏是可以做到的。”殷勁群相信，“因為‘孤兒藥’降價幅度會低一些，以此次談判的血友病‘孤兒藥’為例，降價幅度不到10%。”同時，他強調，“孤兒藥”投入產出難成正比，需要國家政策去鼓勵研發、改進審批等，降低其成本。
還有些低價“孤兒藥”面臨停產困境。2014年，治療罕見病卡爾曼氏綜合徵的藥物注射用絨促性素，因低價而停產了。注射用絨促性素在醫保名錄裡，但是隨著招標不斷降價，製作工藝又比較複雜，需要從孕婦尿液中提取，企業沒有利潤空間只得停產。這也是王奕鷗對藥品談判的顧慮——藥品談判必須是幾方都可持續的情況下才能真正起作用。
廣州市婦女兒童醫療中心劉麗主任看到了國家層面的不斷進步。“其實政府已經做了很多工作，醫療保障也在做，只不過關注還是較少，但也在慢慢改變。”
有人總結了“孤兒藥”的政策利好：一、罕見病目錄即將發佈，知情人士表示，最快將在2017年內出臺。這意味著我國罕見病的流行病學數據庫有望建立，罕見病藥物臨床研發找不到患者的難題，也將隨著罕見病患者註冊登記制度的建立而得以解決。二、“孤兒藥”優先審評和豁免臨床制度明確。2016年2月，國家食藥監總局（CFDA）發文，用於治療罕見病的藥物可享受註冊申請優先審評審批，美而贊即是一例。2017年5月11日，《關於鼓勵藥品醫療器械創新、加快新藥醫療器械上市審評審批的相關政策》徵求意見稿中再次重申CFDA支持罕見病治療藥物研發的態度。
而在國際上，“孤兒藥”研發已經成為醫藥市場最強勁的增長動力。獲批數量從1974-1983年的10款藥物，到1983-2016年的583款。統計顯示，未來五年“孤兒藥”市場將會以11.1%的複合年增長率快速增長，並於2022年達到2090億美元產值，佔世界醫藥市場的21.4%。
國家罕見病基金
一些省市在罕見病難題上已有突破。2012年，青島明確將罕見病納入大病醫療保障體系，實現了罕見病醫療保障制度的“從無到有”。浙江省於2015年組織相關專家通過談判，將戈謝病、苯丙酮尿症、漸凍症的“孤兒藥”列入浙江省大病保險用藥報銷範圍。上海等地也將部分罕見病列入醫保之內。
然而在這些地方，新上市的美而贊都未列入。據某地方社保局內部人士介紹，各地選擇哪些藥進行保障，一方面是考慮民眾訴求，另一方面則要考慮藥品談判結果、醫保運行機制與保障節奏等問題，不能因為一種病而破壞了整個保障節奏。
不過即便納入了醫保，也存在問題。“說實話，哪怕進了醫保，就算報了80%，剩下20%我們也承擔不起。”兩個患兒的父親彭先生說，為了治病，他已經欠下了一百多萬的外債。
還有人擔心，用於治療罕見病的高價藥品納入醫保會影響醫院的藥佔比，給醫院帶來壓力。藥佔比是公立醫院的重要考核指標，國家衛計委要求在2017年內實現藥佔比控制在30%左右。
“這涉及政策銜接的問題。在前段時間對談判結束之後的政策實施研討會中，我們羅列了很多銜接不暢的地方。”陶立波說，“部門之間的政策經常不協調甚至起衝突，有些明明可以用、可以報銷的藥物（醫院）卻不敢開。”
王奕鷗則認為，問題在於“整個政策系統裡，罕見病保障缺少頂層設計，導致這群人的需求被忽視了”。夏蘇建也表示，只有整個系統專門來討論解決，罕見病保障才可能實現從點到全局的突破。
一位業內人士在接受南方週末記者採訪時，提出建立國家罕見病基金的建議。“如果我們國家有一個一百億左右規模的罕見病救治專項基金，再結合多方的公平談判機制，至少可以解決未納入醫保的罕見病藥物的費用問題……印度最近醞釀設立罕見病國家基金並取得積極進展，我國怎麼就不能有呢？”
對於資金來源，他有兩個建議，“假設我國有一億人繳納醫保，如果每個人每年拿出100元，這個基金就夠了。基因突變的機率對每個人都是均等的，罕見病人分擔了我們得罕見病的風險。從這個意義上說，讓全體社會成員承擔罕見病帶來的後果，是公平合理的。”另一個籌資可能性是，政府通過稅收(例如菸草、酒類、奢侈品消費稅)調劑也能完成款項募集，當然，這需要多部門協調，也更體現出頂層設計的重要性。
值得注意的是，類似龐貝病等一些罕見病已有明確的基因位點可供檢出。對於醫護人員而言，應當加強對於龐貝病的防治意識；而攜帶有龐貝病基因的患者，在生育時，更應及時篩查，阻斷龐貝病患兒的出生。
“大眾普教也很重要，家裡若有一個孩子患病，一定要搞清楚是什麼病，還要做遺傳諮詢，不要覺得是運氣不好，就盲目再生。已經有龐貝病孩子的母親，再生時可以通過產前胎兒檢查，或者選擇植入前診斷試管嬰兒，避免悲劇。”劉麗提醒道。
彭先生有4個孩子，老二和老三接連患上龐貝病，由於家族中沒有龐貝病患者，老三又早於老二發病，此前對這一疾病一無所知。所幸，老么通過產前檢查發現無龐貝病基因，得以健康誕生。
老三彭柯祥病重的時候，在醫院住了5個月，但是一直沒能成功撤離呼吸機，許多人勸彭先生放棄，彭先生和家人也絕望了。醫生勸他：“都住了這麼久，狀態也還可以，要麼你們就多給他一次機會。”最後一次撤呼吸機，彭柯祥的頑強讓大家驚訝。“他自己堅持下來了，”彭先生既欣慰又無奈，“算我們緣分沒盡吧。”