心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合徵，是冠心病最常見的危險信號之一。對於頻繁發作者應給予重視，並進行合理干預。
冠心病的臨床分型
近年來，為適應冠心病診療理念的不斷更新、便於治療策略的制定，臨床上提出兩種綜合徵的分類，即慢性心肌缺血綜合徵（穩定性冠心病）和急性冠狀動脈綜合徵（ACS）。
1.穩定型心絞痛
穩定型心絞痛即穩定型勞力性心絞痛，亦稱普通型心絞痛，是最常見的心絞痛，是由於心臟冠狀動脈和（或）器質性病變引起一系列的缺血或缺氧，從而使冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發生失衡現象。其臨床表現在1～3個月內相對穩定，即每日和每週疼痛發作次數大致相同，誘發疼痛的勞力和情緒激動程度相同，每次發作疼痛的性質和疼痛部位無改變，疼痛時限相仿，服用藥物後也在相近時間內產生療效。多見於40歲以上的男性患者，以勞累、情緒激動、飽食、氣候突變、急性循環衰竭等為常見誘因。
2.不穩定型心絞痛
不穩定型心絞痛指介於穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床狀態，包括除穩定型勞力性心絞痛以外的初發型、惡化型勞力性心絞痛和各型自發性心絞痛。
抗心絞痛的一線用藥
慢性穩定型心絞痛的一線治療藥物包括短效硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑（CCB）。
1.硝酸酯類藥物
（1）作用機制
可通過降低心臟前後負荷保護心臟，擴張冠狀動脈，增加缺血區心肌供血量，縮小心肌梗死範圍。
（2）常用藥物及用法
短效：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解症狀的用藥，可間隔5分鐘重複用藥，最多3次，如疼痛仍未能緩解可靜脈給藥。短效硝酸酯類藥物與β受體阻滯劑聯合用藥，較單獨用藥可發揮更大的抗缺血效果。
長效：用於降低心絞痛發作的頻率和程度，可增加患者的運動耐量，但不適宜用於心絞痛急性發作的治療。長期、持續使用硝酸酯類藥物時應注意預留足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發生。常用的硝酸酯類藥物見表1。
表1 常用硝酸酯類藥物
（3）不良反應
包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以應用短效硝酸甘油時最為明顯。第1次含服硝酸甘油時，應警惕體位性低血壓。
（4）用藥禁忌
應用磷酸二酯酶-5抑制劑者（如西地那非）者，24小時內不能應用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以免引起低血壓。
嚴重主動脈瓣狹窄或梗阻性肥厚型心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物，因為硝酸酯類藥物可降低心臟前負荷，減少左室容量，進一步加重左室流出道梗阻，而嚴重主動脈瓣狹窄患者應用硝酸酯類藥物也因前負荷的降低，而進一步減少心搏出量，存在造成患者暈厥甚至猝死的風險。
2. β受體阻滯劑
（1）作用機制
抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，減少心肌耗氧量及心肌缺血發作，增加患者運動耐量。
（2）常用藥物及用法
只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為慢性穩定型心絞痛的初始治療首選藥物之一。心肌缺血面積較大（＞10%）且無症狀的患者則必須使用β受體阻滯劑。
用藥後要求靜息心率降至55～60次/分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩症狀，可降至50次/分。應由較小劑量開始，逐漸增加，當達到上述靜息心率時維持當前劑量。常用的β受體阻滯劑見表2。
表2 常用β受體阻滯劑
目前臨床更傾向於使用選擇性β1受體阻滯劑，如美託洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。
（3）用藥禁忌
伴嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑。
外周血管疾病及嚴重抑鬱均為應用β受體阻滯劑的相對禁忌證。
慢性肺源性心臟病患者可謹慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。
無固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，CCB是首選藥物。
3.CCB
（1）作用機制
通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發揮緩解心絞痛的作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線治療藥物。
（2）常用藥物及用法
CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，二氫吡啶類（硝苯地平）和非二氫吡啶類CCB（維拉帕米）同樣有效，但非二氫吡啶類CCB的負性肌力效應較強。
目前國內外指南推薦使用具有明確臨床研究證據的長效二氫吡啶類CCB，避免使用短效CCB。常用的CCB類藥物見表3。
表3 常用的鈣通道阻滯劑
（3）不良反應
常見不良反應包括外周水腫、便祕、心悸、面部潮紅，低血壓也時有發生，其他不良反應還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。
（4）用藥禁忌
非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、已有心動過緩或左室功能不良患者應避免聯用。
抗心絞痛的二線用藥
緩解心絞痛的二線治療藥物包括長效硝酸酯類藥物、曲美他嗪、伊伐佈雷定、尼可地爾、雷諾嗪等其他抗心肌缺血藥物，可根據患者的併發症和耐受性，必要時將二線藥物用作一線治療藥物。
1.曲美他嗪
（1）作用機制
通過調節心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。
（2）用法
常用劑量為20mg/次，每日3次。可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用。
2.伊伐佈雷定
（1）作用機制
能抑制心臟去極化期If鉀離子通道，顯著延長心臟動作電位的時間間隔，降低竇房結的節律性，降低靜息心率和運動心率，減少心肌耗氧量。
（2）用法
推薦用於不能耐受β受體阻滯劑的患者，或使用β受體阻滯劑後心率仍＞60次/分的患者。常用劑量為5mg/次，每日2次，3～4周後改為7.5mg/次，每日2次。
3.尼可地爾
（1）作用機制
是一種ATP敏感性鉀通道開放劑，同時具有類硝酸酯作用，對於症狀頑固的患者推薦使用。與硝酸酯類藥物不同的是，尼可地爾還可治療冠狀動脈微循環障礙。
（2）用法
常用劑量為5mg/次，每日3次。正在服用具有磷酸二酯酶5阻斷作用的勃起障礙治療劑（枸櫞酸西地那非、鹽酸伐地那非水合物、他達拉非）的患者禁用。
4.雷諾嗪
（1）作用機制
使心肌由利用脂肪酸代謝產能變為利用葡萄糖代謝產能，使心臟能夠利用氧做更多的功，並降低心絞痛發作的可能性。
（2）用法
常用劑量為30～60mg/次，每日3次。
抗心絞痛藥物相互作用
表4、表5、表6分別總結了硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、CCB與其他藥物之間的相互作用，臨床醫生在使用時應給予重視。
表4 硝酸酯類藥物相互作用
表5 β受體阻滯劑藥物相互作用
表6 鈣通道阻滯劑藥物相互作用
參考文獻：
國家衛生計生委合理用藥專家委員會.冠心病合理用藥指南（第2版）[J]. 中國醫學前沿雜誌（電子版），2018，10（6）：1-130.
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編輯 岑聰┆美編 高紅果┆製版 田新芳