北京大學第一醫院 符天旭 劉梅林
心房顫動（atrial fibrillation，AF）常與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）合併存在。約30%～40%的AF患者合併冠心病，10%～25%冠心病患者伴有AF；這些患者卒中、再發心肌梗死和近遠期死亡率明顯增加。為兼顧抗血小板和抗凝治療，常需合併使用抗栓藥物，同時增加出血風險。因此，重視相關的臨床研究結果，權衡抗栓獲益與風險，進行個體化抗栓藥物的調整尤為關鍵。
儘管有大量研究表明，對於血栓高危AF患者抗凝治療較抗血小板治療減少卒中風險約50%，但由於對出血顧慮、既往處方習慣、複雜的醫療環境、部分患者拒絕抗凝治療等原因，仍有大量AF合併冠心病的血栓高危患者單用阿司匹林抗栓治療。值得注意的是，儘管有研究提示女性患者卒中風險增加，但在真實世界中，醫師更傾向於為男性處方口服抗凝藥物，而為女性患者處方阿司匹林，提示女性作為卒中的高危人群尚未得到應有的重視。
對於房顫合併ACS或冠心病PCI患者，國內外指南多推薦三聯抗栓治療（即雙聯抗血小板+抗凝治療）1-6月。2014年EHRA/EAPCI/HRS/APHRS專家共識對AF患者合併不同冠心病類型及血栓、出血風險不同分級進行了不同抗栓強度和時間的推薦。如下表：
2014 AHA/ACC/HRS心房顫動管理指南未對AF患者PCI後抗栓策略進行推薦，僅強調AF患者PCI後，推薦使用華法林聯合氯吡格雷。美國與歐洲專家共識均推薦當VKA與阿司匹林或氯吡格雷聯合使用時，應將INR嚴格控制在2.0～2.5。2016 ESC心房顫動管理指南建議對於冠心病合併房顫患者，儘量縮短三聯抗栓治療時間：對於穩定型冠心病合併AF患者，擇期支架植入術後推薦使用三聯抗栓治療1個月；植入支架的ACS存在卒中風險的AF患者，推薦三聯抗栓治療1-6個月；未植入支架的ACS合併AF的患者，推薦使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝藥物雙聯治療12個月。
近年，陸續發表的臨床研究及回顧性研究未能顯示三聯抗栓治療較雙聯抗栓治療（即抗血小板+抗凝治療）有更多獲益。Lamberts等的丹麥註冊研究提示，AF患者發生急性心肌梗死後，三聯抗栓（VKA＋雙聯抗血小板藥）治療組與VKA聯合阿司匹林組比較，未降低血栓風險，而出血風險增加。WOEST試驗比較了華法林和氯吡格雷聯用，與三聯（阿司匹林、氯吡格雷、華法林）抗栓治療的療效與安全性，結果顯示，三聯抗栓治療出血事件顯著增加，療效並不優於雙聯抗栓治療。新近公佈的ISAR-TRIPLE試驗結果提示，AF患者PCI後，堅持三聯抗栓治療6個月與6周相比，無臨床淨獲益；三聯抗栓治療6周組發生缺血性事件的風險未增加。在真實世界中，高齡患者的抗栓治療選擇顯得更為複雜。2015年美國一項納入65歲以上ACS後PCI患者的研究發現，近1/4的AF合併ACS患者行PCI後出院時服用三聯抗栓藥物，與雙聯抗血小板藥治療相比，三聯抗栓治療出血風險更高，不能降低再發心肌梗死、卒中和死亡的風險。
現有的臨床證據支持在AF合併穩定性冠心病患者中單獨使用NOAC抗凝治療，但在AF合併ACS患者中，聯用抗血小板治療可能會增加出血風險，尚需積累獲益的臨床證據。目前，尚缺乏NOAC聯用新型P2Y12受體抑制劑獲益的臨床證據。PIONEER AF-PCI研究是關於房顫PCI患者應用NOAC的前瞻性研究，對比了利伐沙班聯合抗血小板藥物及VKA+DAPT在房顫PCI患者中的安全有效性，結果顯示利伐沙班組出血風險低於VKA+DAPT。此外，評估達比加群聯合不同抗栓藥物的療效的RE-DUAL PCI研究以及評估阿哌沙班的聯合治療效果的AUGUSTUS研究正在進行中，結果尚未公佈。
綜上所述，基於指南推薦和近年臨床證據，冠心病合併AF患者的抗栓治療需要根據患者的臨床狀況、血栓及出血風險，在充分評估獲益風險比後，進行個體化決策，使患者的臨床獲益最大化。具體抗栓治療方案需要根據患者冠心病類型、血栓及出血風險、支架種類綜合考慮。建議儘量縮短三聯抗栓時間，部分出血高危患者可考慮口服抗凝藥聯合一種抗血小板藥物治療；VKA及新型口服抗凝藥均可與抗血小板藥聯合用於冠心病合併房顫患者的抗栓治療，NOAC可提高患者依從性，單用可使穩定性冠心病房顫患者獲益。三聯抗栓治療使用華法林治療時應維持INR在2.0～2.5，應使用低劑量腸溶阿司匹林（75-100mg/d）。由於缺乏獲益的臨床證據，尚不推薦常規聯用新型抗凝藥物和新型抗血小板藥物。對於既往有消化道出血病史或者消化道出血高危的患者，應積極治療原發病、有條件者根治幽門螺旋桿菌，使用PPI或H2受體拮抗劑治療。抗栓治療時應密切監測出血風險，期待更為有效、簡便、安全的抗栓方案及更多的臨床試驗證據。
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