「4C2017」葉平：他汀在高血壓血脂管理中的一線地位

為進一步加快我國心腦血管疾病的篩查與防治進程，加強科研協作與學術交流。由中國醫療保健國際交流促進會、國家衛生計生委腦卒中篩查與防治工程委員會、高血壓聯盟（中國）、北京大學醫學部、北京高血壓防治協會、北京醫師協會高血壓專業專家委員會、北京市社區衛生協會及中華醫學電子音像出版社聯合主辦，北京大學人民醫院及首都醫科大學附屬北京天壇醫院承辦的“第十五屆中國心腦醫學大會（4C）”於2017年08月19~20日在北京國際會議中心舉行。大會主要圍繞高血壓和卒中疾病管理展開。中國人民解放軍總醫院的葉平教授介紹了高血壓患者的他汀管理策略，為廣大醫生在臨床實踐中正確使用他汀管理高血壓患者提供了科學依據。

中國人民解放軍總醫院 葉平

一、迫在眉睫-重視高血壓人群的血脂管理

隨著生活水平的提高和人口的老齡化，心腦血管疾病已經成為危害人類健康的主要殺手，2017年6月中國循環雜誌發佈的《中國心血管病報告2016》顯示，目前心血管疾病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位，農村為45.01%，城市為42.61%。導致心腦血管疾病的主要因素有高血壓、血脂異常、糖尿病、吸菸、肥胖等，我國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致心血管疾病的發病人數增加。今後10年心血管疾病患病人數仍將快速增長。總體上看，我國心血管疾病患病率及死亡率仍處於上升階段。

1、中國高血壓人群2.7億，是心血管疾病的龐大潛力軍。根據我國2016年心血管報告，我國高血壓人群達2.7億。2016年3月14日，《美國醫學會雜誌·內科學》(JAMA Internal Medicine)刊登的一篇中國高血壓現狀的調查報告顯示，總體來看，我國約有32.5%的受試者罹患高血壓，在這些明確診斷的高血壓患者中，治療率不足50%，而在這些接受治療的高血壓患者的控制率僅為29.6%。由此推算，我國的高血壓患者人群龐大。

2、六成以上的高血壓患者合併血脂異常，增加心血管風險。值得關注的是，血脂異常是高血壓患者最常見合併的危險因素，針對22個省市5206例門診高血壓患者的橫斷面調查CONSIDER研究顯示，61.5%的患者合併血脂異常。高血壓合併高脂血症並不是簡單1＋1＝2，這兩項因素合併存在，相互影響，且互相促進，是心腦血管疾病最主要的危險因素。 多項中外流行病學調查顯示，高血壓高膽固醇血癥的發病相互關聯，二者相互影響，如載脂蛋白和脂蛋白代謝相關酶類影響血壓、血脂異常損害血管內皮功能進而影響血壓、血脂異常通過影響細胞膜結構及受體功能影響血壓、血脂異常通過影響血管緊張素Ⅱ影響血壓、升高的遊離脂肪酸損害壓力感受反射，此外血脂異常與高血壓的還有基因方面的聯繫。因此關注高血壓患者的血脂管理有重要意義。

二、證據確鑿-阿託伐他汀（立普妥^®）有效降低高血壓人群心血管風險

1、遺傳學研究：管理高血壓人群血脂可帶來進一步心血管獲益。一項孟德爾隨機研究比較了長期暴露於更低的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和（或）更低的收縮壓（SBP）對心血管事件的影響。研究共入選102 773例受試者，根據其基因型計算出每個研究對象的LDL-C和SBP遺傳計分。結果顯示，遺傳計分相對應的3 mm Hg的血壓下降可帶來大血管事件減少約18%的獲益，LDL-C降低12.1 mg/dl可帶來約24%的心血管獲益；二者結合，同時降低LDL-C（-12.2 mg/dl）和SBP（-3.1 mm Hg）帶來的心血管獲益高達45%。這表明與單一風險水平降低相比，同時降低LDL-C和SBP可進一步減少心血管疾病風險。

2、ASCOT-LLA證實阿託伐他汀治療高血壓患者3個月即可顯著獲益。盎格魯-斯堪的納維亞心臟重點研究（ASCOT研究）是一項包含降壓（ASCOT-BPLA）和降脂（ASCOT-LLA）兩個分支的臨床試驗。ASCOT-LLA研究是在降壓基礎上聯合阿託伐他汀進行降脂治療。降脂分支原計劃隨訪5年，結果顯示，在平均隨訪到3.3年時，與安慰劑組相比，阿託伐他汀治療組總膽固醇和LDL-C水平各降低45 mg/dl，LDL-C水平降至85 mg/dl；加用阿託伐他汀可使主要終點事件（非致死性心肌梗死和致死性冠心病）發生率顯著下降36%（P=0.0005），卒中發生率顯著下降27%（P=0.0236）；在存在≥3個心血管危險因素的老年（＞60歲）高血壓患者中，加用阿託伐他汀可顯著降低主要心血管終點事件。出於人道主義考慮，該研究的數據和安全監測委員會與指導委員會決定提前結束本部分研究。值得一提的是，阿託伐他汀治療組的總心血管事件和總冠脈事件等次級終點發生率也顯著低於安慰劑組。降脂分支被提前終止後，除原治療組繼續接受阿託伐他汀治療外，安慰劑組亦接受阿託伐他汀（每日10 mg）治療，研究者對受試者繼續進行為期2.2年的延長期隨訪。延長期隨訪結束時，兩組全因死亡率差異增至15%，差異具有統計學意義（P=0.022）。ASCOT-LLA延長期研究結果提示，在TC水平一致的前提下，早期接受阿託伐他汀長期治療的患者，臨床獲益持續存在。ASCOT-LLA事後分析，阿託伐他汀治療高血壓患者3個月即可顯著獲益。

三、早期啟動 長期堅持中等強度他汀-高血壓人群他汀管理策略

1、中危/高危高血壓患者應立即啟動他汀治療。ASCOT研究結果引起全球關注，推動了指南進展。2013歐洲高血壓學會（ESH）／歐洲心臟病學學會（ESC）高血壓管理指南及2010中國高血壓防治指南中均提到高血壓患者只要符合降脂標準就需啟動他汀治療並使LDL-C達標。2016 ESC血脂指南中還特別提到，無心血管病的老年人，有高血壓、吸菸、糖尿病和血脂異常，應考慮他汀治療。

2、儘早啟動他汀治療：ASCOT-LLA事後分析結果顯示，接受阿託伐他汀治療的高血壓患者在研究進行90天時就可獲得顯著獲益（見下圖）。因此，針對需要降脂治療的中危以及以上危險程度的高血壓人群，在降壓基礎上越早啟動降脂治療，就會愈早獲益。

3、他汀劑量推薦中等強度：中國成人血脂異常防治指南（2016版）中特別列出了在高血壓人群中降脂治療的推薦（見下表），其中提到中等強度他汀適合於大多數中國血脂異常患者的治療。

2016年 11月13日，美國預防服務工作組（USPSTF）發佈成人他汀心血管疾病一級預防最終推薦意見和證據摘要。該文件顯示，對於既往無心血管疾病病史但至少存在1個心血管疾病危險因素（血脂異常、糖尿病、高血壓、吸菸），且在未來10年內發生心血管事件（心肌梗死或卒中）風險在10%或以上的40～75歲成人中，推薦應用低到中等劑量他汀（B級推薦）。

表 《中國成人血脂異常防治指南（2016版）》對於高血壓患者血脂管理的推薦

推薦意見

● 高血壓合併血脂異常者降脂治療應根據不同危險程度確定降脂目標值；

● 降脂治療對多數高血壓患者都能獲得很好的效益，特別是在減少冠心病事件方面，降脂的臨床獲益可能更為突出；

● 新近公佈的HOPE3研究結果提示，對於中等危險無心血管病的患者進行降壓治療，僅見血壓＞143.5 mm Hg的亞組人群心血管風險下降，而無論血壓水平如何，他汀治療顯著降低總體人群的心血管風險。

4、降脂治療目標：LDL-C靶目標為<2.6 mmol/L（100 mg/dl）。

5、長期堅持他汀治療：對於中危以及以上的高血壓患者應長期堅持使用他汀治療，如此才能最大程度地降低患者的總體心血管危險。

總的來說，高血壓患者大多數存在中高危的心血管疾病風險，同時進行降壓和他汀治療將使其獲益。高血壓中危以上患者降壓目標為<140/90 mm Hg。大量臨床證據顯示，他汀在心血管疾病一級預防中的獲益價值。而對高血壓中高危以上患者進行他汀治療的原則為：早期啟動、長期堅持、最大程度降低總體心血管危險；使用中等強度他汀；LDL-C靶目標為<2.6 mmol/L（100 mg/dl）。

（來源：《國際循環》編輯部）

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