治療高血壓我的訣竅——利尿、聯合、原研藥
天津市泰達醫院 李青
我是腎內科醫生，每天都接觸和治療腎性高血壓。
當腎臟缺血或者受到損傷後，腎臟就會分泌一種物質引起全身血管收縮和血壓升高，這個物質叫腎素，引起的高血壓稱腎性高血壓。高血壓是腎臟病的一個常見症狀，大部分腎臟病人都會出現高血壓。一般來講，腎性高血壓的血壓值非常高，而且很難控制。
由於經常和最難控制的腎性高血壓打交道，所以對各種難治性高血壓的治療就積累了一定的經驗，久而久之，許多患者，無論是不是腎臟病，都來找我治療難以控制的高血壓。
其實，市面上就這麼多降壓藥，誰都可以買到，我沒有祕密武器。如果說我治療難治性高血壓有什麼訣竅的話，那就是利尿、聯合、原研藥。
一、利尿
經常有原發性高血壓患者找我說，他用盡了所有的好藥，而且也聯合使用，可血壓就是降不下來。我讓他減鹽，並且簡單一片氫氯噻嗪片，可能不出一週就把血壓降了下來。
怎麼會這麼神奇呢？
我們的飲食普遍鹽攝入過多，就算是你自認為吃的不鹹，鈉的攝入也超標。世界衛生組織最新建議每日鹽的攝入量不超過5g（相當於鈉2g），口味普遍偏淡的江浙地區居民每日鹽的攝入量為6-9g，北方人能比江浙居民口味輕？據統計，天津居民每日鹽的攝入量平均為11.2g，至於我們濱海新區的居民，肯定要超過這個數。
體內的鈉過多，就會導致水過多，而鈉水過多（鈉水瀦留）是引起高血壓發生的一個主要原因。此外，體內的鈉含量高，也抑制普利類、沙坦類等降壓藥的降壓作用。所以，要想降壓，必須排鈉利尿，而且利尿劑還會增加其他降壓藥的降壓效果。
二、聯合
目前臨床上使用的降壓藥有六類，作用機理和作用部位都不一樣，有利尿的，有針對腎素系統的（比如普利類和沙坦類），有直接擴血管的（比如地平類和特拉唑嗪），有減輕心肌收縮的（比如β受體阻斷劑倍他樂克等），各具千秋。高血壓的發病機理非常複雜，可能涉及多因素，所以單一用藥很難達到降壓效果。
有些患者，吃一片藥不行，就加一片，如果不好，還加量，這樣做是非常錯誤的，療效增加不了多少，副作用倒是明顯增加了。而聯合用藥，既可以增加降壓療效，又不會增加副作用。所以最新的美國高血壓指南建議，高血壓的起始治療就可以聯合用藥。
一般較常用的聯合組方是，長效地平類+普利類或者沙坦類（二者只能選其一），再加上降壓的基礎用藥利尿劑，基本上能控制難治性高血壓。
當然，這只是方案之一，還有許多聯合方案，比如利尿劑和沙坦類聯合，可以增加沙坦類降壓藥的療效，並降低其高血鉀的風險；地平類和β受體阻斷劑聯合，可以對抗地平類藥物心率快的副作用等。一般情況下治療前我先對病人做一個檢查，根據病情和身體狀況選擇使用哪些藥聯合。
總之，聯合使用降壓藥就是取長補短，療效1+1＞2。
三、原研藥
這個話題比較敏感。
許多高血壓患者，聯合用藥沒毛病，但就是血壓控制不好，到我這裡我給他們更換藥物，還是那個藥名，只是把仿製藥換成原研藥，結果一週後血壓就平穩了。這樣的例子臨床上不勝枚舉。
原研藥就是進口藥，當然這些進口藥也是在國內生產的，比如美國輝瑞的絡活喜（苯磺酸氨氯地平）在大連生產，瑞士諾華的代文（纈沙坦）在北京生產，法國賽諾菲的安博維（厄貝沙坦）在杭州生產。
國外的公司研製出這些新藥後我國政府允許他們在中國建廠生產，同時經過一定的期限後也要求他們提供配方讓我國的藥廠仿製生產，這就是原研藥和仿製藥的來歷。
許多患者認為，只要是藥名相同，不管是原研的，還是仿製的，藥效就一樣。這和臨床醫生的認識是不一樣的，一般來說，原研藥的療效會更好一些，進口醫療設備比國產的好，奧迪和奧拓還是有區別的。
仿製藥的價格肯定比原研藥便宜，這包含兩種情況，一是仿製藥沒有研發成本，價格便宜在情理之中，二是許多仿製藥通過減量來降價，以厄貝沙坦為例，安博維每片150mg，而仿製藥每片75mg，劑量減了一半，能不便宜嗎？現代社會，從來就沒有質優價廉的好事。
當然，如果血壓不太高，病史也不長，可以使用仿製藥。如果血壓難以控制，不妨換成原研藥。