作者丨奔跑的阿托品
來源丨醫學界心血管頻道
最近科室休假的人多，病人也不是很多，醫院的“援外任務”自然而然的又落到了我的身上。
01
很多的時候，通過去別的醫院，也是對自己的一種學習，也能夠引發一些思考。前幾天去一個地區醫院義診，讓我對於冠脈介入術後的處理有了更進一步的認識。
由於介入手術的不斷開展，很多的醫院都在進行著冠脈造影和支架植入的治療。可是，一些醫務人員對於介入不太瞭解，或者由於宣教的不到位，很多的介入術後病人經常會出現一些突發的情況。
到了基層醫院，才發現病情較重的病人其實很多，由於經濟條件或者一些其他的原因，較多病人只能選擇在小醫院保守治療。我去的醫院介入開展不久，介入的病人並不多，可是科室裡卻住著三個心梗的病人。
一邊是可以進行鍼對性治療的措施，一邊卻是保守治療的患者，詳細瞭解後我才知道，很多的老年人子女較多，自己本身就沒有多少積蓄，年紀大了更加沒有收入來源，因此對於動輒幾千上萬的檢查治療，他們是不考慮的。
02
作為“外來的”醫生，我是不用值班的。
有一天因為一個二線大夫臨時有事，並且科裡住著心梗的病人，所以想讓我幫他值班，沒有多想，我答應了他的請求。
下午到了科裡，我先詳細看了幾個重病人的情況，其中的一個病人胳膊上纏著紗布，一線大夫和我說，“老師，這是今天上午做手術的患者，放了一個支架，鞘管還沒拔。”
查完房，我坐到電腦前，想再詳細瞭解一下病人的情況，並不是我不相信一線大夫，而是因為我經常下基層，當地的病人往往因為經濟條件較差，經常會扛著不去看病，也沒有太多的體檢機會，因此一旦住院往往會出現其他的合併症。
病例簡介
患者，男，68歲，以“發作性胸悶、氣短5年，加重伴胸痛2天”為主訴入院。入院後查心電圖、心肌酶譜、心肌損傷等指標，提示廣泛前壁心肌梗死。
開始患者以及家屬不太同意做介入，後來通過了解心梗的危害，最終今天上午進行了冠脈造影，結果顯示左前降支99%狹窄，向患者以及家屬交代造影結果後，建議植入支架，最後經家屬同意，在左前降支病變處植入支架1枚。
患者診斷明確，經過開通血管後現在症狀也緩解，目前病情相對平穩。
03
到了下午七點左右，一線醫生和我說“王老師，病人的拔鞘管時間差不多到了，要不我去拔鞘管？”
“以前拔過嗎？”我隨口一問。
“我看介入的老師拔了幾次，我自己也拔過兩次，還都比較順利。”
“那好，我在旁邊給你幫忙。”我笑著說。
拔鞘管雖然來說比較簡單，但是我當時在進修的時候，親眼目睹過一例由於拔鞘管出現的嚴重併發症——骨筋膜綜合症，患者最後截肢。
這件事對我觸動很大，因此對於患者的拔鞘管，我始終比較重視。我想站到旁邊，既能夠看一下一線的操作是否規範，又能夠處理一些突發情況。
因為當了這麼多年的醫生，我知道，對於患者的病情，再細緻都不為過。
04
一線大夫準備好所需的物品，和患者簡單的交流了一下，左手輕壓在穿刺點內口，右手向外將鞘管拔出，拔出後紗布加壓包紮，穿刺點無滲血。
我正要看患者的手部血供，突然發現患者面色蒼白，出現大汗，患者出現噁心，心電監護提示心率55 次/分，立即測血壓，86/52 mmHg。
一線大夫驚慌的看著我，可能他從來沒有遇到過這種情況，也可能是病人發病突然，一時間有些不知所措。
“是心血管迷走反射！”我迅速做出判斷，立即開通靜脈通路，吸氧，靜脈推注阿托品，泵入多巴胺，同時我將加壓包紮的穿刺點進行了稍微放鬆，約5分鐘後，患者症狀緩解，心率達到了70 次/分，血壓120/68 mmHg。
回到辦公室，我看到一線大夫滿臉的愧疚。
“王老師，今天幸虧有你在，不然我都不知道怎麼辦，以前我只是看別人怎麼拔鞘管，卻不知道還會出現這種情況。”
我安慰了一下他，因為我知道，醫療工作既需要豐富的臨床經驗，也需要紮實的基礎知識。
對於低年資的醫生，鼓勵有時比批評要更有效果。
揭祕真相
我向他簡單講解了一下出現這種情況的機理：
拔鞘管時的疼痛刺激、或者由於患者緊張等一系列因素的共同影響，就有可能出現迷走反射，由於迷走神經參與人體內血壓和血容量的調節，一旦出現迷走反射，患者就會表現為心率減慢、血壓下降。
再加上拔鞘管動作粗暴造成疼痛，下丘腦和皮層中樞受到刺激就會使膽鹼能神經的張力突然增強，內臟及肌肉的小血管強烈反射性擴張，也會出現血壓下降、心率減慢的表現，如果治療不及時，患者血流動力學紊亂，甚至會出現休克。
血管迷走反射，這也是我第一次見到，但是患者能夠得到及時的處理，也得益於我的“居安思危”。作為一名醫務工作者，一些疾病也許我們並沒有遇到，但是對於發病的原因以及處理的方法我們最好能做到心中有數。
通過這件事，我更加認識到，作為和疾病做鬥爭的“先鋒”，醫護人員一定要不斷的學習，不斷的提高自身的綜合素質。
安於現狀很多的時候可以讓我們衣食無憂，但是從某種意義上來說，那就失去了作為一名醫生的崇高。
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