在臨床上，當評估患者需要抗血小板治療時，不少臨床醫生更傾向於選擇氯吡格雷，因為氯吡格雷的安全性高於阿司匹林，引起消化道出血的風險更小。但在國內外多個指南上，阿司匹林卻是首推藥物，而氯吡格雷只作為阿司匹林不能耐受者的替代藥物或與阿司匹林雙聯抗血小板治療。
那麼，阿司匹林與氯吡格雷有什麼不同，氯吡格雷到底能否完全代替阿司匹林呢？
01.兩藥作用機制不同
阿司匹林是血栓素A2（TXA2）抑制劑，通過抑制TXA2的合成，從而達到抵抗血小板凝集的作用，且這種對血小板凝集的抑制作用可持續整個血小板的生命週期。
而氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受體拮抗劑，可選擇性地不可逆地抑制ADP和血小板P2Y12受體結合，抑制ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa複合物的活化，而達到抑制血小板凝集的作用。
不僅兩者抗血小板凝集的作用機制不同，引起胃腸道出血的作用機制也存在不同。
阿司匹林的損傷機制有兩個，一個是對胃黏膜的磷脂層有局部刺激作用，直接破壞胃黏膜的疏水保護屏障造成損傷。另一個是抑制胃黏膜COX-1和COX-2活性，減少前列腺素生成，使胃黏膜的保護屏障作用減弱。
氯吡格雷並不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內皮生長因子，從而阻斷新生血管合成和影響潰瘍癒合。也就是說，氯吡格雷可加重已存在的胃腸道黏膜損傷，包括阿司匹林、非甾體抗炎藥以及幽門螺桿菌感染導致的消化道損傷。
所以，對於阿司匹林所致的潰瘍、出血者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，而是阿司匹林聯合質子泵抑制劑（如泮托拉唑）治療。
02.適應證相比
氯吡格雷主要用於心腦血管疾病的二級預防及治療。阿司匹林則應用更廣泛，除心腦血管疾病的二級預防和治療外，對於具有心血管疾病風險患者的一級預防，阿司匹林也是首選藥物。
從應用範圍和臨床地位來說，氯吡格雷還無法與阿司匹林相比，但患者若有服用阿司匹林的禁忌或不能耐受，氯吡格雷可作為阿司匹林禁忌者在心腦血管疾病的二級預防和治療中的替代治療。
需注意的是，氯吡格雷和阿司匹林的聯合抗血小板治療在ACS（急性冠脈綜合徵）和PCI（經皮冠狀動脈介入治療）的患者中聯合使用比單用阿司匹林效果更好。
03.氯吡格雷能否完全替代阿司匹林？
雖然阿司匹林會引起胃腸道出血人盡皆知，但總體發生率是非常低的。不過相對氯吡格雷而言，阿司匹林的消化道出血風險更高。
既然無論機制研究還是臨床試驗都支持氯吡格雷安全性優於阿司匹林，那麼，為什麼指南仍然首推阿司匹林，並非氯吡格雷呢？大致有以下原因：氯吡格雷的一級預防缺乏證據
目前還沒有一個像樣的隨機對照試驗考察氯吡格雷在心腦血管疾病一級預防中的作用。相比而言，阿司匹林則證據較為充足，對於高危患者，阿司匹林確實能夠降低心血管事件的發生率。在言必稱循證的當下，使用氯吡格雷進行一級預防顯然不妥。
氯吡格雷經濟學效應劣於阿司匹林
雖然阿司匹林消化道出血風險更高，但絕對值差異並不大。就文獻報道來說，需要氯吡格雷治療833例/年的患者才能降低1例消化道出血事件。以氯吡格雷20元/天和阿司匹林0.5元/天來算，為了預防1例消化道出血事件需要花費超過600萬元，從藥物經濟學角度來說，這也是不合算的。
基因多態性影響氯吡格雷的臨床療效
氯吡格雷作為一個前體藥物，需要經過多種肝藥酶代謝才能發揮作用，在東亞人群中，氯吡格雷慢代謝者的發病率約為20%~30%，高於西方人群，這意味著有一部分人服用該藥可能沒有作用。
綜上所述，以及氯吡格雷本身可加重阿司匹林引起的消化道損傷，所以氯吡格雷並不能完全替代阿司匹林。
04.消化道出血如何預防？
雖說發生率低，但抗血小板藥物（包括阿司匹林和氯吡格雷）引起消化道出血的確是不爭的事實，那麼應該如何降低風險，最大限度讓患者獲益呢？
每一位患者發生出血的風險是不一樣的，應該進行個體化評估。發生消化道出血的危險因素包括：藥物劑量、年齡≥65歲、
幽門螺桿菌感染、消化道潰瘍或出血史、合用糖皮質激素或其他高風險藥物、消化不良等。
若評估患者存在較高出血風險，應考慮加用質子泵抑制劑或H2RA治療。
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