來源：基層醫師公社
特約撰稿人：湯達
俗話說，救人一命勝造七級浮屠，那麼作為基層醫生，我們沒有太多的檢查條件，怎麼判斷急性心衰，或者為急性心衰患者爭取更多的治療機會，是我們應該去做的。
急性左心衰該怎麼進行搶救？首先需要了解下引起心衰的病因。
一、病因
心力衰竭，顧名思義，即是心臟收縮乏力，使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血動脈系統嚴重供血不足，導致心肌收縮乏力的病因很多，大致可歸納為以下3種情況，前負荷增加、後負荷增加、心肌收縮乏力。
1. 引起心臟前負荷增加的疾病
所謂前負荷就是容量負荷，也就是血多了，可見於以下疾病，所有瓣膜關閉不全疾病、先天性心臟病、貧血、甲亢、動靜脈瘻等。
記憶歌訣：“關心前夫的評價。”
關即：心臟瓣膜關閉不全(主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等)；
心即：先天性心臟病，前夫即：前負荷增加，評即：貧血，價即：甲亢。
2. 引起後負荷增加的疾病
後負荷又稱為壓力負荷，即體循環高壓，如高血壓、心臟瓣膜狹窄、肺動脈高壓。
記憶歌訣：“後夫提刀宰肥羊。”
後夫即：後負荷（壓力負荷）；
提即：體循環高壓，如高血壓，宰即：瓣膜狹窄（主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、流出道梗阻等）；
肥羊即是：肺動脈高壓。
3. 心肌收縮乏力
心肌自身損害可導致心肌無力引起心衰，如急性心肌梗死、急性重症心肌炎、藥物引起的心肌損害等。
4. 另外， 主動脈夾層、嚴重的心律失常、心包積液、心包壓塞等均可導致血流動力學障礙引起心衰。
二、臨床表現
急性心衰表現為迅速發生或者加重的心衰症狀和體徵，多發生在慢性心衰的基礎上或者以急性起病。
1. 急性肺水腫
急性肺水腫是急性左心衰最常見的臨床表現，典型發作為突然發病，出現嚴重氣急、端坐呼吸、面色蒼白、咳嗽（泡沫樣談），嚴重患者可出現粉紅色泡沫樣痰，口脣青紫，大汗淋漓、心率、脈搏增快等症狀，血壓升高或者低於正常等，肺部可聽診可聞及廣泛的溼羅音或者水泡音，心尖部可聞及奔馬律，但通常會被肺部囉音掩蓋。
說到這就要說下Killip分級：可以大致判斷患者的病情嚴重程度。
Ⅰ級：無心力衰竭徵象，病死率低
Ⅱ級：輕至中度心力衰竭，肺部囉音出現範圍小於兩肺野的50%，持續性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現，病死率10- 20%。
Ⅲ級：重度心力衰竭，出現急性肺水腫，肺部囉音出現範圍大於兩肺的50%，病死率可達40%。
Ⅳ級：出現心源性休克，收縮壓小於90mmHg，尿少於每小20ml，皮膚溼冷，發紺，呼吸加速，脈率大於100次/分，病死率可達 95%。
2. 休克
由於患者心排量下降導致休克，即為心源性休克，可表現為血壓下降、四肢厥冷等休克體徵。
3. 暈厥
由於心臟排血量下降，腦部供血不足，可導致患者出現暈厥，通常發作大多短暫，意識通常可立即恢復，但暈厥若不及時糾正，可出現肢體抽搐、呼吸暫停、發紺等引起阿斯綜合徵。
急性心力衰竭一般通過上述臨床表現，即使在基層、診所、村室診斷急性心力衰竭一般不難，但需要仔細詢問患者的發病情況、既往史、相關檢查等，而且需要與支氣管哮喘持續狀態、急性肺栓塞、肺炎、COPD、ARDS等疾病相鑑別。
三、治療
治療通常有句經典的話“端坐位、腿下垂、強心、利尿、打嗎啡”。
首先應該將患者取端坐位或者臥位，兩腿下垂，減少迴心血量。下面介紹下幾種常用藥物。
1. 給氧：血氧飽和度低於90%通常需要給予氧氣吸入，針對氧分壓嚴重降低患者需要給予間歇氣道正壓通氣。
但需要注意血氧飽和度高於90%不應該給予常規吸氧，以免引起血管收縮或者心排量下降。
2. 利尿劑：一般首選呋塞米注射液，通常20-40毫克靜脈給藥，一般6小時總量不超過80毫克，需要注意：嚴重低血壓（收縮壓小於90毫米汞柱）尤其是主動脈狹窄、急性心肌梗死患者不宜使用。
3. 正性肌力藥物：即所謂的強心劑，通常使用洋地黃類藥物，如西地蘭，一般可使用0.2-0.4毫克，稀釋後靜脈推注。
急性心力衰竭使用正性肌力藥物需要權衡利弊，血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用，但血壓下降或者低灌注時儘早使用，體循環淤血減輕時應該儘早停用，需要個體化治療，同時急性心肌梗死、低鉀、肥厚心肌病、預激綜合徵患者禁用。
4. 血管擴張劑：
（1）硝酸甘油注射液，一般通常5-10ug靜脈滴注，可以降低心臟負荷，但使用時需要監測血壓，防止血壓過低，根據血壓調整藥物滴注速度，防止醫源性低灌注。
（2）硝普鈉注射液，可從小劑量開始，一般為10ug，療程一般不超過3天，長期用藥可導致氰化物中毒，停藥需要逐漸減量，防止反彈。
5. 控制出入水量：肺淤血或者水腫明顯者需要嚴格控制輸液量和補液速度，一般液體控制在1500毫升以內。
6. 鎮靜：可選擇嗎啡注射液，一般3-5毫克，可改善患者煩躁不安情緒，減少迴心血量，降低後負荷。但是二氧化碳瀦留、COPD、低血壓、休克、意識障礙等患者禁用。
7. 支氣管擴張劑：一般選擇氨茶鹼，0.125-0.25克，靜脈滴注，可興奮心臟、增加心肌收縮力，但需要注意冠心病急性心肌梗死、嚴重心動過速患者不宜使用。
8.烏拉地爾：該藥物具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，降低後負荷，增加心排血量，降低心肌耗氧量，靜脈注射12.5-25毫克，適用於高血壓心臟病、冠心病、擴張性心肌病引起的急性左心衰。
9.多巴酚丁胺：該藥物短期使用可緩解臨床症狀，一般通常以100-250ug/分鐘靜脈滴注。
10.磷酸二酯酶抑制劑：米力農，首劑25-50ug/kg靜脈注射，後以0.25-0.5 ug/kg 靜脈滴注。
11.左西孟旦：是一種鈣離子增敏劑，於肌鈣蛋白C結合促進心肌收縮，還可介導ATP敏感的鉀通道發揮血管舒張作用。
急性心力衰竭會引起嚴重的呼吸困難，造成身體多器官缺氧，治療不及時的話，可能會引起心源性休克、阿斯綜合徵等併發症，甚至危及生命。
因此，我們掌握上述藥物的使用，瞭解相關藥物適應症及禁忌症，可以為患者進一步治療獲得搶救時機，能夠挽救患者生命。
相關推薦
