“買保險的時候不調查，理賠的時候就要做理賠調查了，保險根本就是騙人的，等真正出險了就這也不賠那也不賠！”

保險理賠是買了保險的人一直很關心的問題，保險給人不好的印象很大程度就是因為各種各樣的拒賠事件。

那麼投保時不查病史，理賠時又查得那麼嚴，保險公司真的是為了拒賠才故意這樣做的嗎？今天小編就來詳細講講保險理賠的那些事兒。

一、為什麼投保前不調查？

首先，畢竟大家購買保險買的多，出險的少，假如對每個投保人都做保前調查，工作量和成本巨大，時間成本、人力成本、數據管理成本、交通食宿成本……顯然不現實。

其次，“羊毛出在羊身上”，過高的調查成本最終還是會攤到保費裡的，保費價格還要進一步增加，不利於消費者購買保險。省去這筆費用，消費者就能以更低的價格購買保險，既有利於保險公司也有利於投保人。

再者，個人隱私受法律保護，投保前調查是屬於違法行為。而理賠時保險公司可以調查我們的情況，是因為之前簽訂保險合同時我們已經向保險公司授權了。

二、理賠時保險公司必查的五種情況

1、短期出險

短期出險是保險公司發起理賠調查的重要原因。例如，醫療險、重疾險剛過等待期就出險；壽險、重疾險兩年內出險等等。特別是剛過等待期出險的重疾險，一定會被查。

除此之外，意外險也存在短期出險的問題，比如生效當日或次日出險。這時調查主要是為了核實具體出險時間，瞭解是否在投保前便已發生意外。

2、存在既往病史

在客戶提交的理賠申請病歷中，有時會有如下記載：患高血壓3年、有既往心臟病史、有一定程度的肝硬化……

當發現投保人存在投保前未如實告知的病史時，通常會發起調查，以瞭解詳細信息，尋找並固定證據。

3、意外險頻繁理賠

倘若意外險頻繁理賠，則難免會讓人懷疑是否存在騙保行為，這時候保險公司就會要求理賠調查。

4、超過一定額度

超過一定額度要發起理賠調查，這與核保超過一定額度要體檢、生調是同樣的道理。至於額度是多少，不同的公司有不同的標準。一家公司的額度可能不高，但是有時會存在多家投保，累計額度非常高的情況，這種情況保險公司是一定會調查的，而且還是聯合調查。

5、其他情況

除了上述描述的四種情形外，還有一些其它情況或者理賠人員認為需要調查的，也會被要求進行理賠調查，比如存在保險欺詐、保險犯罪或其它責任免除可能的案件；醫院、客戶、銷售人員既往有不良記錄的等等。

一般經濟實力雄厚的大保險公司會有自己的負責理賠事宜的團隊，小公司一般會將理賠調查託付給相關的外包調查評估公司，無論是公司自己的理賠調查團隊或是調查公司，都有一定的經驗人脈和數據庫，包括但不限於醫院、體檢中心、疾控中心、社保局、衛生局、同行的人脈關係網，所以，不要存在僥倖心理想隱瞞自己的實際情況，只要他們想查，肯定瞞不過去的。

同時，保險公司調查也是需要成本的，如果每一個案子都去查，成本高不說，還會影響用戶體驗，所以現在很多醫療險對幾百幾千的小額理賠，都是線上申請自動核賠。但如果出現性質惡劣的騙保的情況，坐實了直接解約，並留案底。

可能有人會問，他們這樣隨便調查，不是侵犯人的隱私嗎？

答案是並沒有，保險公司啟動理賠調查，是你自己親自授權的。

也就是說，要投保先授權，相關的法規也是明文授予保險公司的“查閱權”。

三、如何申請保險理賠？

理賠時應提供的單證主要包括：保險單或保險憑證的正本、索賠清單、已繳納保險費的憑證、出險檢驗證明、有關能證明保險標的或當事人身份的原始文本、其它根據保險合同規定應當提供的文件。

保險理賠的三個步驟：

第一步：聯繫官方客服或者有經驗的代理人

一般官網中都會留有客服電話。打通電話，向保險公司報案，會有專門理賠人員來接待。

第二步：提供理賠材料

準備好客服或代理人要我們準備的相應理賠資料，可以通過快遞寄送材料，方便快捷。

第三步：等待審核、理賠成功

提交了理賠材料，就安心等待保險公司的審核吧。一般審核無誤的情況下，賠款很快就會到賬。

寫在最後

看到這裡，相信你應該對保險理賠的調查及流程有了一定的認識，也對保險行業“拒賠”、“只負責賣不負責賠”等負面印象有所改觀了吧，只要在投保時如實相告，就可以在出險時儘量避免理賠糾紛的發生，買保險，實質就是買一份合同，合同雙方都應該秉持契約精神，相互信任。