'腦卒中後手部活動障礙的康復治療'

康復治療技術機器人體育物理藥品推拿電腦康復匯 2019-09-18

腦卒中是一種嚴重威脅人類健康和生命的疾病，具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點。據統計，腦卒中後有30％-60％的患者遺留上肢運動功能障礙，尤其表現為手部運動功能障礙，致殘率比較高。因手部有大量的神經支配，能夠完成很多的精細活動，所以腦卒中後手部的活動障礙也成為阻礙患者整體康復進程的重大因素，本文就腦卒中後手部活動障礙的康復治療方法進行綜述。

腦卒中患側手部的康復治療方法

傳統的康復治療方法

1、神經肌肉本體感覺促進技術（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF技術）是指由神經、肌肉和本體感覺共同參與的以促進神經發育為主的治療方法，在20世紀40年代由美國神經生理學家Herman Kabat創立。主要是康復治療師通過手法接觸、牽張、擠壓偏癱側肢體，最終達到促進神經肌肉反應，增強相應肌肉收縮能力，改變感覺神經異常興奮性，降低肌肉張力的療效。

PNF技術的主要優勢在於患者的主動參與其中，可以達到比較理想的功能狀態。

2、作業療法（occupationnal therapy，OT）包括很多種類，如強制性運動療法、鏡像療法、運動想象療法、任務導向療法等均在卒中患者的日常康復訓練中應用廣泛。其中強制性運動療法的治療機制為大腦可塑性，將其定義為通過強制裝置限制健側肢體的活動，強制患者使用患側肢體，並短期集中強化、重複訓練患肢，同時把訓練內容轉移到日常生活中去，提高日常生活化活動能力。

有研究表明，手部的活動可以受雙側大腦的支配、調節，治療師在康復訓練過程中應更多的引導患者行雙側訓練，可以取得更好的康復療效。

3、中醫傳統療法包括針刺、推拿、中藥薰洗等，均證明對於腦卒中後患手的運動功能康復有一定療效。

物理因子療法

物理因子療法如電刺激、磁刺激、冷療、蠟療、超聲波等均可廣泛的應用與腦卒中後患手功能障礙的，並且都有一定療效。在物理因子療法中，電刺激是應用最廣泛的一種，其中功能性電刺激（functional electrical stimulation，FES）是目前較新的治療方法，它屬於神經肌肉電刺激的範疇。

有研究發現，與單純早期康復訓練相比，FES治療配合早期康復訓練能明顯改善腦卒中患者偏癱側的運動功能進而提高日常生活活動能力，且療效可以持續比較長的時間。

另外一種比較新的物理療法為重複經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）rTMS的作用機制為抑制活躍一側的大腦皮質興奮性，有臨床試驗證明，刺激未受損的大腦皮質時，對偏癱的手功能恢復有益，其中雙側刺激可以更加有效的減少受損運動皮質對手功能的抑制作用。另外，冷熱交替刺激、蠟療等物理療法對於刺激肌肉收縮及緩解痙攣也有一定療效。

外部器械輔助下的患肢主動訓練

1、機器人輔助治療

隨著康復技術的發展，機器人輔助治療成為康復技術中一種較為先進的方法。目前國內外手部康復機器人大多能實現2自由度的活動，大致可以分為兩類，一類是末端牽引式康復機器人系統，另一類是外骨骼式康復機器人系統。

末端牽引式康復機器人系統是一種以連桿機構或串聯機器人機構為主體的機構，是通過機器人末端與患者整個手部相鏈接，機器人運動帶動患者整個手部運動來達到被動康復訓練的目的的機械系統，末端牽引式康復機器人對於患手的單的手指活動是無法達到要求的。

所以目前研究較為熱門的是外骨骼式機器人系統，使得整個康復過程能夠實現每根手指被動與主動活動結合，訓練過程中結合情景模擬，並以任務為導向，能夠明顯提高患者的主動參與度，提高康復療效。在機器人輔助下的訓練可以加入肌電信號檢測設備及手指部本體感覺檢測等設備更加有助於患者的全面康復。

2、腦機接口技術（brain computer interface，BCI）

BCI有兩種，一種是侵入性的腦機接口技術，而另外一種，也是目前研究較多的非侵入性的腦機接口技術。BCI技術是基於與對側與對側肢體運動相關的皮層區域的生理功能，不同於初級運動皮層原理，通過BCI定位和獲取大腦信號來驅動患肢的矯形器，改善手部運動功能。

3、手部康復輔助器具

分指板、氣動手套和彈力輔助手矯形器等對手部異常狀態的糾正有效果。分指板主要用於腦卒中後期患者手部出現肌張力增高的患者，它能有效的降低患者的痙攣程度，提高患者的ADL能力。

4、生物反饋技術

肌電生物反饋主要是藉助肌電接受設備記錄卒中後患者癱瘓側肢體自主收縮時的電信號，當這種信號達到或超過儀器所設的動態閾值時，就可以產生一定強度的電刺激，促進肌肉收縮，能夠有效減少偏癱肢體代償運動產生，提高患側肢體的運動控制能力。生物反饋技術常常與表面肌電相結合，有研究表明，生物反饋表面肌電結合技術應加入常規手部康復訓練中能明顯提高患側手指伸展程度。

藥物以及微創治療

目前在腦卒中患者中半年內使用營養神經及改善循環的藥物均有一定的效果。臨床中也有很多針對改善手部某些特定狀態的藥物。抗痙攣藥物：如巴氯芬、鹽酸乙哌立鬆等藥物都能夠改善手部痙攣狀態。改善感覺異常的藥物：加巴噴丁、普瑞巴林等藥物都對腦卒中後神經病理性疼痛及感覺異常有一定的緩解作用，利於患者後期康復訓練。改善情緒的藥物，如氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）及舍曲林等能夠改善患者抑鬱狀態，提高患者康復訓練的積極性。

微創治療方法如超聲引導下的肉毒素及無水酒精的注射，主要是在可視的情況下實現定點、定量注射，緩解肌群痙攣，利於患者日後康復訓練的開展。神經阻滯療法及射頻熱凝療法，可以緩解腦卒中後患側肢體常常出現的神經病理性疼痛，臂叢神經阻滯及射頻熱凝療法可以減輕手部疼痛，改善手部活動狀態。

小結

在每年的腦血管疾病患者中大約有50％的倖存者遺留上肢及手部的功能障礙，因手部神經支配及精細活動較多，其功能恢復期可長達1年或伴有終生殘疾，而目前針對手部的康復治療方法很少，今後尋找更多的卒中後手部康復治療方法及驗證新的治療方法的療效對於提高腦卒中患者的日常生活活動能力非常有意義。