本文原載於《中華結核和呼吸雜誌》2012年第7期

一、前言

支氣管擴張症是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反覆發生化膿性感染的氣道慢性炎症，臨床表現為持續或反覆性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病。廣義上的支氣管擴張是一種病理解剖學狀態，很多疾病影像學也表現為支氣管擴張，如肺間質纖維化所致的牽拉性支氣管擴張，類似的單純影像學表現的支氣管擴張不在本共識討論之列。

支氣管擴張症是一種常見的慢性呼吸道疾病，病程長，病變不可逆轉，由於反覆感染，特別是廣泛性支氣管擴張可嚴重損害患者肺組織和功能，嚴重影響患者的生活質量，造成沉重的社會經濟負擔。但目前，社會，包括醫護人員對本病關注不足，遠不如支氣管哮喘或COPD等疾病，相關文獻也為數寥寥。

國外支氣管擴張屬於少見病，所以專門論述本病的專著也不多，2005年及2011年歐洲呼吸學會制定的"成人下呼吸道感染治療指南"[1,2]中曾涉及支氣管擴張相關感染的診治。2010年，英國胸科協會公佈了"非囊性纖維化支氣管擴張指南"[3,4]，在學習該指南的過程中，呼吸界同道感到我們有必要在借鑑國外文獻的基礎上，結合我國國情，制定一個相應的共識以供大家參考，為此特邀請國內十幾位專家共同制定了本共識。

二、流行病學

支氣管擴張症的患病率隨年齡增加而增高[5]。新西蘭兒童支氣管擴張症的患病率為3.7/10萬[6]，而美國成人總體患病率為52/10萬[5]，英國的患病率約為100/10萬，美國18～34歲人群的患病率為4.2/10萬，但70歲及以上人群的患病率高達272/10萬[7]。這些研究均為多年前的文獻，當時尚未採用胸部高分辨率CT等檢查手段。過去曾認為近50年來支氣管擴張症的患病率逐年下降，但這一觀點並無確切的流行病學證據。在我國支氣管擴張症並非少見病，因長期以來對這一疾病缺乏重視，目前尚無相關的流行病學資料。到目前為止，我國沒有支氣管擴張症在普通人群中患病率的流行病學資料，因此，支氣管擴張症的患病率仍不清楚，需要進行大規模的流行病學調查。

支氣管擴張合併其他肺部疾病的問題也日益受到關注。高分辨率CT檢查結果顯示，臨床診斷為慢性支氣管炎或COPD的患者中，約15%～30%的患者可發現支氣管擴張病變[8,9,10]，重度COPD患者合併支氣管擴張的甚至可達50%[11]。

三、發病機制

支氣管擴張症可分為先天性與繼發性兩種。先天性支氣管擴張症較少見，繼發性支氣管擴張症發病機制中的關鍵環節為支氣管感染和支氣管阻塞，兩者相互影響，形成惡性循環。另外，先天性發育缺陷及遺傳因素等也可引起支氣管擴張。

1．支氣管先天發育不全：

(1)支氣管軟骨發育不全(Williams－Campbell綜合徵)：患者先天性支氣管發育不良，表現為有家族傾向的瀰漫性支氣管擴張；(2)先天性巨大氣管－支氣管症：是一種常染色體隱性遺傳病，其特徵是先天性結締組織異常、管壁薄弱、氣管和主支氣管顯著擴張；(3)馬方綜合徵(Marfan's syndrome)：為常染色體顯性遺傳，表現為結締組織變性，可出現支氣管擴張，常有眼部症狀、蜘蛛指/趾和心臟瓣膜病變。

2．繼發性支氣管擴張症的發病基礎多為支氣管阻塞及支氣管感染，兩者相互促進，並形成惡性循環，破壞管壁的平滑肌、彈力纖維甚至軟骨，削弱支氣管管壁的支撐結構，逐漸形成支氣管持久性擴張，其具體機制包括：

(1)氣道防禦功能低下：大多數支氣管擴張症患者在兒童時期即存在免疫功能缺陷，成年後發病。病因未明的支氣管擴張症患者中6%～48%存在抗體缺陷，最常見的疾病為普通變異性免疫缺陷病(common variable immunodeficiency，CVID)，CVID是一種異源性免疫缺陷綜合徵，以全丙種球蛋白減少血癥、反覆細菌感染和免疫功能異常為特徵。其他尚有X－連鎖無丙種球蛋白血癥(X－linked agammaglobulinemia，XLA)及IgA缺乏症等，由於氣管－支氣管分泌物中缺乏IgA和(或)IgG中和抗體，易導致反覆發生病毒或細菌感染。由於呼吸道反覆感染、氣道黏液栓塞，最終氣道破壞，導致支氣管擴張。除原發性免疫功能缺陷外，已證實獲得性免疫缺陷綜合徵(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、類風溼關節炎等免疫相關性疾病也與支氣管擴張症有關。但即使應用現代的免疫功能檢測技術，也有約40%的支氣管擴張症患者找不到免疫功能低下的原因。氣道黏膜纖毛上皮的清除功能是肺部抵禦感染的重要機制。原發性纖毛不動(primary ciliary dyskinesia，PCD)綜合徵是一種常染色體隱性遺傳病，支氣管纖毛存在動力臂缺失或變異等結構異常，使纖毛清除黏液的功能障礙，導致化膿性支氣管感染、支氣管擴張、慢性鼻炎、漿液性中耳炎、男性不育、角膜異常、竇性頭痛和嗅覺減退，Kartagener綜合徵是其中一個亞型，表現為內臟轉位、支氣管擴張和鼻竇炎三聯徵。楊氏綜合徵(Young's syndrome)患者，由於呼吸道纖毛無節律運動或不運動，常導致支氣管廓清功能下降，易出現支氣管反覆感染而發生支氣管擴張。(2)感染和氣道炎症惡性循環導致支氣管擴張：感染是支氣管擴張症最常見原因，是促使病情進展和影響預後的最主要因素，尤其是兒童，因氣管和肺組織結構尚未發育完善，下呼吸道感染將會損傷發育不完善的氣道組織，並造成持續、不易清除的氣道感染，最終導致支氣管擴張。60%～80%的穩定期支氣管擴張症患者氣道內有潛在致病微生物定植，病情較輕者可以沒有病原微生物定植，病情較重者最常見的氣道定植菌是流感嗜血桿菌，而長期大量膿痰、反覆感染、嚴重氣流阻塞及生活質量低下的患者，氣道定植菌多為銅綠假單胞菌。細菌定植及反覆感染可引起氣道分泌物增加，痰液增多，損害氣道纖毛上皮，影響氣道分泌物排出，加重氣道阻塞，引流不暢並進一步加重感染。另外，氣道細菌定植也會造成氣道壁和管腔內炎症細胞浸潤，造成氣道破壞。感染、黏液阻塞等因素使支氣管擴張症患者氣道存在持續炎症反應，以支氣管管腔內中性粒細胞募集及支氣管壁和肺組織內中性粒細胞、單核巨噬細胞、CD4+細胞浸潤為特徵，肥大細胞可能也參與了支氣管擴張感染時的炎症反應，支氣管擴張患者氣道肥大細胞脫顆粒較明顯，且與病情嚴重程度相關。這些炎症細胞釋放多種細胞因子，包括IL－16、IL－8、IL－10、腫瘤壞死因子－α(tumor necrosis factor－α，TNF－α)及內皮素－1等，進一步引起白細胞，特別是中性粒細胞浸潤、聚集，並釋放髓過氧化酶、彈性蛋白酶、膠原酶及基質金屬蛋白酶等多種蛋白溶解酶和毒性氧自由基，導致支氣管黏膜上皮細胞損害，出現脫落和壞死、氣道水腫、黏液腺增生和黏液分泌增多，氣道纖毛功能受損，黏液排除不暢，氣道阻塞，容易發生細菌定植或感染，並可造成支氣管壁組織破壞，周圍相對正常的組織收縮將受損氣道牽張，導致特徵性的氣道擴張，在病程較長的支氣管擴張中，支氣管周圍的肺組織也會受到炎症破壞，從而導致瀰漫性支氣管周圍纖維化。

四、病理與病理生理

1．支氣管擴張的發生部位：

支氣管擴張可呈雙肺瀰漫性分佈，亦可為侷限性病灶，其發生部位與病因相關。由普通細菌感染引起的支氣管擴張以瀰漫性支氣管擴張常見，並以雙肺下葉多見。後基底段是病變最常累及的部位，這種分佈與重力因素引起的下葉分泌物排出不暢有關。支氣管擴張左肺多於右肺，其原因為左側支氣管與氣管分叉角度較右側為大，加上左側支氣管較右側細長，並由於受心臟和大血管的壓迫，這種解剖學上的差異導致左側支氣管引流效果較差。左舌葉支氣管開口接近下葉背段，易受下葉感染波及，因此臨床上常見到左下葉與舌葉支氣管擴張同時存在。另外，右中葉支氣管開口細長，並有3組淋巴結環繞，引流不暢，容易發生感染並引起支氣管擴張。結核引起的支氣管擴張多分佈於上肺尖後段及下葉背段。通常情況下，支氣管擴張發生於中等大小的支氣管。變應性支氣管肺麴黴病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)患者常表現為中心性支氣管擴張。

2．形態學改變：

根據支氣管鏡和病理解剖形態不同，支氣管擴張症可分為3種類型：(1)柱狀支氣管擴張：支氣管管壁增厚，管腔均勻平滑擴張，並延伸至肺周邊；(2)囊柱型支氣管擴張：柱狀支氣管擴張基礎上存在侷限性縮窄，支氣管外觀不規則，類似於曲張的靜脈；(3)囊狀支氣管擴張：支氣管擴張形成氣球形結構，末端為盲端，表現為成串或成簇囊樣病變，可含氣液麵。支氣管擴張形成的過程中，受損支氣管壁由於慢性炎症而遭到破壞，包括軟骨、肌肉和彈性組織被破壞，纖毛細胞受損或消失，黏液分泌增多，氣道平滑肌增生、肥厚，反覆氣道炎症也會引起氣道壁纖維化，炎症亦可擴展至肺泡，引起瀰漫性支氣管周圍纖維化瘢痕形成，使正常肺組織減少。

3．病理生理：

支氣管擴張症患者存在阻塞性動脈內膜炎，造成肺動脈血流減少，在支氣管動脈和肺動脈之間存在著廣泛的血管吻合，支氣管循環血流量增加。壓力較高的小支氣管動脈破裂可造成咯血，多數為少量咯血，少數患者可發生致命性大咯血，出血量可達數百甚至上千毫升，出血後血管壓力降低而收縮，出血可自動停止。咯血量與病變範圍和程度不一定成正比。因氣道炎症和管腔內黏液阻塞，多數支氣管擴張症患者肺功能檢查提示不同程度氣流阻塞，表現為阻塞性通氣功能受損，並隨病情進展逐漸加重。病程較長的支氣管擴張，因支氣管和周圍肺組織纖維化，可引起限制性通氣功能障礙，伴有彌散功能減低。通氣不足、彌散障礙、通氣－血流失衡和肺內分流的存在，導致部分患者出現低氧血癥，引起肺動脈收縮，同時存在的肺部小動脈炎症和血管床毀損，導致肺循環橫截面積減少並導致肺動脈高壓，少數患者會發展成為肺心病。

五、病因

支氣管擴張症是由多種疾病(原發病)引起的一種病理性改變。作為支氣管擴張症患者臨床評估的一部分，尋找原發病因，不但有助於採取針對性的診療措施，而且還可避免不必要的侵襲性、昂貴或費時的輔助檢查。各種病因引起的支氣管擴張症的發生率文獻報道不一，且不同人種不同。但總體看來，多數兒童和成人支氣管擴張症繼發於肺炎或其他呼吸道感染(如結核)。免疫功能缺陷在兒童支氣管擴張症患者中常見，但成人少見。其他原因均屬少見甚或罕見。

1．既往下呼吸道感染：

下呼吸道感染是兒童及成人支氣管擴張症最常見的病因，佔41%～69%，特別是細菌性肺炎、百日咳、支原體及病毒感染(麻疹病毒、腺病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等)。詢問病史時應特別關注感染史，尤其是嬰幼兒時期呼吸道感染病史。

2．結核和非結核分枝桿菌：

支氣管和肺結核是我國支氣管擴張症的常見病因，尤其是肺上葉支氣管擴張，應特別注意詢問結核病史或進行相應的檢查。非結核分枝桿菌感染也可導致支氣管擴張，同時支氣管擴張症患者氣道中也易分離出非結核分枝桿菌，尤其是中老年女性。但氣道中分離出非結核分枝桿菌並不表明一定是合併非結核分枝桿菌感染，這種情況下建議由結核專科或呼吸科醫生進行評估和隨訪，明確是定植還是感染。

3．異物和誤吸：

兒童下氣道異物吸入是最常見的氣道阻塞的原因，成人也可因吸入異物或氣道內腫瘤阻塞導致支氣管擴張，但相對少見。文獻報道，吸入胃內容物或有害氣體後出現支氣管擴張，心肺移植後合併胃食管反流及食管功能異常的患者中支氣管擴張症的患病率也較高，因此，對於支氣管擴張症患者均應注意詢問有無胃內容物誤吸史。

4．大氣道先天性異常：

對於所有支氣管擴張症患者都要考慮是否存在先天性異常，可見於先天性支氣管軟骨發育不全、巨大氣管－支氣管症、馬方綜合徵及食管氣管瘻。

5．免疫功能缺陷：

對於所有兒童和成人支氣管擴張症患者均應考慮是否存在免疫功能缺陷，尤其是抗體缺陷[A]。病因未明的支氣管擴張症患者中有6%～48%存在抗體缺陷。免疫功能缺陷者並不一定在嬰幼兒期發病，也可能在成人後發病。最常見的疾病為CVID、XLA及IgA缺乏症。嚴重、持續或反覆感染，尤其是多部位感染或機會性感染者，應懷疑免疫功能缺陷的可能，對於疑似或確定免疫功能缺陷合併支氣管擴張的患者，應由相關專科醫生共同制定診治方案。

6．纖毛功能異常：

原發性纖毛不動綜合徵患者多同時合併其他有纖毛部位的病變，幾乎所有患者均合併上呼吸道症狀(流涕、嗅覺喪失、鼻竇炎、聽力障礙、慢性扁桃體炎)及男性不育、女性宮外孕等。上呼吸道症狀多始於新生兒期。兒童支氣管擴張症患者應採集詳細的新生兒期病史；兒童和成人支氣管擴張症患者，均應詢問慢性上呼吸道病史，尤其是中耳炎病史。成人患者應詢問有無不育史。

7．其他氣道疾病：

對於支氣管擴張症患者應評估是否存在ABPA；支氣管哮喘也可能是加重或誘發成人支氣管擴張的原因之一；瀰漫性泛細支氣管炎多以支氣管擴張為主要表現，雖然在我國少見，但仍需考慮。歐美國家的支氣管擴張症患者，尤其是白色人種，均應排除囊性纖維化，此病在我國則相對罕見[12]。

8．結締組織疾病：

2.9%～5.2%的類風溼關節炎患者肺部高分辨率CT檢查可發現支氣管擴張，因此對於支氣管擴張症患者均要詢問類風溼關節炎病史，合併支氣管擴張的類風溼關節炎患者預後更差。其他結締組織疾病與支氣管擴張症的相關性研究較少，有報道乾燥綜合徵患者支氣管擴張的發生率為59%，系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、馬方綜合徵及複發性多軟骨炎等疾病也有相關報道。

9．炎症性腸病：

支氣管擴張與潰瘍性結腸炎明確相關，炎症性腸病患者出現慢性咳嗽、咳痰時，應考慮是否合併支氣管擴張症。

10．其他疾病：

α1－抗胰蛋白酶缺乏與支氣管擴張症的關係尚有爭議，除非影像學提示存在肺氣腫，否則無需常規篩查是否存在α1－抗胰蛋白酶缺乏。應注意是否有黃甲綜合徵的表現。

六、臨床評估和檢查

(一)臨床表現

1．症狀：

咳嗽是支氣管擴張症最常見的症狀(>90%)，且多伴有咳痰(75%～100%)，痰液可為黏液性、黏液膿性或膿性。合併感染時咳嗽和咳痰量明顯增多，可呈黃綠色膿痰，重症患者痰量可達每日數百毫升。收集痰液並於玻璃瓶中靜置後可出現分層現象：上層為泡沫，下懸膿性成分，中層為混濁黏液，最下層為壞死沉澱組織。但目前這種典型的痰液分層表現較少見。72%～83%患者伴有呼吸困難，這與支管擴張的嚴重程度相關，且與FEV1下降及高分辨率CT顯示的支氣管擴張程度及痰量相關。半數患者可出現不同程度的咯血，多與感染相關。咯血可從痰中帶血至大量咯血，咯血量與病情嚴重程度、病變範圍並不完全一致。部分患者以反覆咯血為唯一症狀，臨床上稱為"乾性支氣管擴張"。約三分之一的患者可出現非胸膜性胸痛。支氣管擴張症患者常伴有焦慮、發熱、乏力、食慾減退、消瘦、貧血及生活質量下降。

支氣管擴張症常因感染導致急性加重。如果出現至少一種症狀加重(痰量增加或膿性痰、呼吸困難加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲勞乏力加重)或出現新症狀(發熱、胸膜炎、咯血、需要抗菌藥物治療)，往往提示出現急性加重。

2．體徵：

聽診聞及溼性囉音是支氣管擴張症的特徵性表現，以肺底部最為多見，多自吸氣早期開始，吸氣中期最響亮，持續至吸氣末。約三分之一的患者可聞及哮鳴音或粗大的乾性囉音。有些病例可見杵狀指(趾)。部分患者可出現發紺。晚期合併肺心病的患者可出現右心衰竭的體徵。

(二)輔助檢查

推薦所有患者進行主要檢查，當患者存在可能導致支氣管擴張症的特殊病因時應進一步檢查(表1)。

1．影像學檢查：

(1)胸部X線檢查：疑診支氣管擴張症時應首先進行胸部X線檢查。絕大多數支氣管擴張症患者X線胸片異常，可表現為灶性肺炎、散在不規則高密度影、線性或盤狀不張，也可有特徵性的氣道擴張和增厚，表現為類環形陰影或軌道徵。但是X線胸片的敏感度及特異度均較差，難以發現輕症或特殊部位的支氣管擴張。胸部X線檢查同時還可確定肺部併發症(如肺源性心臟病等)並與其他疾病進行鑑別。所有患者均應有基線X線胸片，通常不需要定期複查。(2)胸部高分辨率CT掃描：可確診支氣管擴張症，但對輕度及早期支氣管擴張症的診斷作用尚有爭議。支氣管擴張症的高分辨率CT主要表現為支氣管內徑與其伴行動脈直徑比例的變化，正常值為0.62±0.13，老年人及吸菸者可能差異較大。此外還可見到支氣管呈柱狀及囊狀改變，氣道壁增厚(支氣管內徑<80%外徑)、黏液阻塞、樹枝發芽徵及馬賽克徵。當CT掃描層面與支氣管平行時，擴張的支氣管呈"雙軌徵"或"串珠"狀改變；當掃描層面與支氣管垂直時，擴張的支氣管呈環形或厚壁環形透亮影，與伴行的肺動脈形成"印戒徵"；當多個囊狀擴張的支氣管彼此相鄰時，則表現為"蜂窩"狀改變；當遠端支氣管較近段擴張更明顯且與掃描平面平行時，則呈杵狀改變。根據CT所見支氣管擴張症可分為4型，即柱狀型、囊狀型、靜脈曲張型及混合型。支氣管擴張症患者CT表現為肺動脈擴張時，提示肺動脈高壓，是預後不良的重要預測因素。高分辨率CT檢查通常不能區分已知原因的支氣管擴張和不明原因的支氣管擴張。但當存在某些特殊病因時，支氣管擴張的分佈和CT表現可能會對病因有提示作用，如ABPA的支氣管擴張通常位於肺上部和中心部位，遠端支氣管通常正常。儘管高分辨率CT可能提示某些特定疾病，但仍需要結合臨床及實驗室檢查綜合分析。高分辨率CT顯示的支氣管擴張的嚴重程度與肺功能氣流阻塞程度相關。支氣管擴張症患者通常無需定期複查高分辨率CT，但體液免疫功能缺陷的支氣管擴張症患者應定期複查，以評價疾病的進展程度。(3)支氣管碘油造影：是經導管或支氣管鏡在氣道表面滴注不透光的碘脂質造影劑，直接顯示擴張的支氣管，但由於此項檢查為創傷性檢查，現已逐漸被胸部高分辨率CT取代，極少應用於臨床。

2．實驗室檢查：

(1)血炎性標誌物：血常規白細胞和中性粒細胞計數、ESR、C反應蛋白可反映疾病活動性及感染導致的急性加重，當細菌感染所致的急性加重時，白細胞計數和分類升高。(2)血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)和血清蛋白電泳[A]：支氣管擴張症患者氣道感染時各種免疫球蛋白均可升高，合併免疫功能缺陷時則可出現免疫球蛋白缺乏。(3)根據臨床表現，可選擇性進行血清IgE測定、煙麴黴皮試、麴黴沉澱素檢查，以除外ABPA。(4)血氣分析可用於評估患者肺功能受損狀態，判斷是否合併低氧血癥和(或)高碳酸血癥。(5)微生物學檢查：支氣管擴張症患者均應行下呼吸道微生物學檢查，持續分離出金黃色葡萄球菌和(或)兒童分離出銅綠假單胞菌時，需除外ABPA或囊性纖維化；應留取深部痰標本或通過霧化吸入獲得痰標本；標本應在留取後1 h內送至微生物室，如患者之前的培養結果均陰性，應至少在不同日留取3次以上的標本，以提高陽性率；急性加重時應在應用抗菌藥物前留取痰標本，痰培養及藥敏試驗對抗菌藥物的選擇具有重要的指導意義。(6)必要時可檢測類風溼因子、抗核抗體、抗中性粒細胞胞質抗體(anti－neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)，不推薦常規測定血清IgE或IgG亞群，可酌情篩查針對破傷風類毒素和肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌莢膜多糖(或其他可選肽類、多糖抗原)的特異性抗體的基線水平。(7)其他免疫功能檢查評估，在以下情況可考慮此項檢查：抗體篩查顯示存在抗體缺乏時(以明確診斷、發現免疫併發症、制定治療方案)；抗體篩查正常但臨床懷疑免疫缺陷時(合併身材矮小、顏面異常、心臟病變、低鈣血癥、顎裂、眼皮膚毛細血管擴張症、溼疹、皮炎、瘀斑、內分泌異常、無法解釋的發育遲緩、淋巴組織增生或缺失、臟器腫大、關節症狀等)；確診或疑似免疫疾病家族史；雖經長療程的多種抗菌藥物治療，仍存在反覆或持續的嚴重感染(危及生命、需外科干預)，包括少見或機會性微生物感染或多部位受累(如同時累及支氣管樹和中耳或鼻竇)。(8)囊性纖維化相關檢查：囊性纖維化是西方國家常見的常染色體隱性遺傳病，由於我國罕見報道，因此不需作為常規篩查，在臨床高度可疑時可進行以下檢查：2次汗液氯化物檢測及囊性纖維化跨膜傳導調節蛋白基因突變分析。(9)纖毛功能檢查：成人患者在合併慢性上呼吸道疾病或中耳炎時應檢查纖毛功能，特別是自幼起病者，以中葉支氣管擴張為主，合併不育或右位心時尤需檢查。可用糖精試驗和(或)鼻呼出氣一氧化氮測定篩查，疑診者需取纖毛組織進一步詳細檢查。

3．其他檢查：

(1)支氣管鏡檢查：支氣管擴張症患者不需常規行支氣管鏡檢查，支氣管鏡下表現多無特異性，較難看到解剖結構的異常和黏膜炎症表現。以單葉病變為主的兒童支氣管擴張症患者及成人病變侷限者可行支氣管鏡檢查，除外異物堵塞；多次痰培養陰性及治療反應不佳者，可經支氣管鏡保護性毛刷或支氣管肺泡灌洗獲取下呼吸道分泌物；高分辨率CT提示非典型分枝桿菌感染而痰培養陰性時，應考慮支氣管鏡檢查；支氣管鏡標本細胞學檢查發現含脂質的巨噬細胞提示存在胃內容物誤吸。(2)肺功能檢查：對所有患者均建議行肺通氣功能檢查(FEV1、FVC、呼氣峰流速)，至少每年複查1次，免疫功能缺陷或原發性纖毛運動障礙者每年至少複查4次；支氣管擴張症患者肺功能表現為阻塞性通氣功能障礙較為多見(>80%患者)，33%～76%患者氣道激發試驗證實存在氣道高反應性；多數患者彌散功能進行性下降，且與年齡及FEV1下降相關；對於合併氣流阻塞的患者，尤其是年輕患者應行舒張試驗，評價用藥後肺功能的改善情況，40%患者可出現舒張試驗陽性；運動肺功能試驗應作為肺康復計劃的一部分；靜脈使用抗菌藥物治療前後測定FEV1和FVC可以提供病情改善的客觀證據；所有患者口服或霧化吸入抗菌藥物治療前後均應行通氣功能和肺容量測定。

七、診斷與鑑別診斷

(一)病史採集和評估

診斷支氣管擴張症時應全面採集病史，包括既往史(特別是幼年時下呼吸道感染性疾病的病史)、誤吸史、呼吸道症狀和全身症狀、有害物質接觸史等。

對於確診支氣管擴張症的患者應記錄痰的性狀、評估24 h痰量、每年因感染導致急性加重次數以及抗菌藥物使用情況，還應查找支氣管擴張病因並評估疾病的嚴重程度。

(二)診斷

1．支氣管擴張症的診斷：

應根據既往病史、臨床表現、體徵及實驗室檢查等資料綜合分析確定。胸部高分辨率CT是診斷支氣管擴張症的主要手段。當成人出現下述表現時需進行胸部高分辨率CT檢查，以除外支氣管擴張：持續排痰性咳嗽，且年齡較輕，症狀持續多年，無吸菸史，每天均咳痰、咯血或痰中有銅綠假單胞菌定植；無法解釋的咯血或無痰性咳嗽；"COPD"患者治療反應不佳，下呼吸道感染不易恢復，反覆急性加重或無吸菸史者。

2．病因診斷：

(1)繼發於下呼吸道感染，如結核、非結核分枝桿菌、百日咳、細菌、病毒及支原體感染等，是我國支氣管擴張症最常見的原因，對所有疑診支氣管擴張的患者需仔細詢問既往病史；(2)所有支氣管擴張症患者均應評估上呼吸道症狀，合併上呼吸道症狀可見於纖毛功能異常、體液免疫功能異常、囊性纖維化、黃甲綜合徵及楊氏綜合徵(無精子症、支氣管擴張、鼻竇炎)；(3)對於沒有明確既往感染病史的患者，需結合病情特點完善相關檢查。

(三)鑑別診斷

1．出現慢性咳嗽、咳痰者需要與COPD、肺結核、慢性肺膿腫等鑑別(表2)。需要強調的是，典型的支氣管擴張症患者肺功能檢查出現不完全可逆氣流受限時，不能診斷為COPD。

2．反覆咯血需要與支氣管肺癌、結核病以及循環系統疾病進行鑑別(表3)。

八、治療目的及治療方法

支氣管擴張症患者生活質量明顯下降，其影響因素包括喘息症狀、FEV1下降、痰量以及是否存在銅綠假單胞菌感染。因此，支氣管擴張症的治療目的包括：確定並治療潛在病因以阻止疾病進展，維持或改善肺功能，減少急性加重，減少日間症狀和急性加重次數，改善患者的生活質量。

(一)物理治療

物理治療可促進呼吸道分泌物排出，提高通氣的有效性，維持或改善運動耐力，緩解氣短、胸痛症狀。

1．排痰：

有效清除氣道分泌物是支氣管擴張症患者長期治療的重要環節，特別是對於慢性咳痰和(或)高分辨率CT表現為黏液阻塞者，痰量不多的支氣管擴張症患者也應學習排痰技術，以備急性加重時應用。常用排痰技術如下：

(1)體位引流：採用適當的體位，依靠重力的作用促進某一肺葉或肺段中分泌物的引流[B]。一項隨機對照研究結果證實，主動呼吸訓練聯合體位引流效果優於坐位主動呼吸訓練。胸部CT結果有助於選擇合適的體位(表4)；治療時可能需要採取多種體位，患者容易疲勞，每日多次治療一般不易耐受，通常對氧合狀態和心率無不良影響；體位引流應在飯前或飯後1～2 h內進行；禁忌證包括無法耐受所需的體位、無力排出分泌物、抗凝治療、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和嚴重骨質疏鬆者。

(2)震動拍擊：腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用機械震動器使聚積的分泌物易於咳出或引流，可與體位引流配合應用。

(3)主動呼吸訓練：支氣管擴張症患者應練習主動呼吸訓練促進排痰[A]。每次循環應包含3部分[13]：胸部擴張練習，即深呼吸，用力呼氣，放鬆及呼吸控制，尤其是深吸氣，使氣流能夠通過分泌物進入遠端氣道；用力呼氣可使呼氣末等壓點向小氣道一端移動，從而有利於遠端分泌物清除；呼吸控制，即運動膈肌緩慢呼吸，可避免用力呼氣加重氣流阻塞。

(4)輔助排痰技術：包括氣道溼化(清水霧化)、霧化吸入鹽水、短時霧化吸入高張鹽水、霧化吸入特布他林以及無創通氣；祛痰治療前霧化吸入滅菌用水、生理鹽水或臨時吸入高張鹽水並預先吸入β2－受體激動劑，可提高祛痰效果[B]；喘憋患者進行體位引流時可聯合應用無創通氣；首次吸入高張鹽水時，應在吸入前和吸入後5 min測定FEV1或呼氣峰流速，以評估有無氣道痙攣；氣道高反應性患者吸入高張鹽水前應預先應用支氣管舒張劑。

(5)其他：正壓呼氣裝置通過呼氣時產生震盪性正壓，防止氣道過早閉合，有助於痰液排出[A]，也可採用胸壁高頻震盪技術等。

患者可根據自身情況選擇單獨或聯合應用上述祛痰技術，每日1～2次，每次持續時間不應超過20～30 min，急性加重期可酌情調整持續時間和頻度。

2．吸氣肌訓練：

適用於合併呼吸困難且影響到日常活動的患者[B]。兩項小規模隨機對照研究結果表明，與無干預組相比，吸氣肌訓練可顯著改善患者的運動耐力和生活質量。

(二)抗菌藥物治療

支氣管擴張症患者出現急性加重合並症狀惡化，即咳嗽、痰量增加或性質改變、膿痰增加和(或)喘息、氣急、咯血及發熱等全身症狀時，應考慮應用抗菌藥物。僅有黏液膿性或膿性痰液或僅痰培養陽性不是應用抗菌藥物的指徵。

支氣管擴張症患者急性加重時的微生物學研究資料很少，估計急性加重一般是由定植菌群引起，60%～80%的穩定期支氣管擴張症患者存在潛在致病菌的定植，最常分離出的細菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單孢菌[14,15]。其他革蘭陽性菌如肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌也可定植患者的下呼吸道。應對支氣管擴張症患者定期進行支氣管細菌定植狀況的評估。痰培養和經支氣管鏡檢查均可用於評估支氣管擴張症患者細菌定植狀態，二者的評估效果相當[15]。

許多支氣管擴張症患者頻繁應用抗菌藥物，易於造成細菌對抗菌藥物耐藥，且支氣管擴張症患者氣道細菌定植部位易於形成生物被膜，阻止藥物滲透，因此推薦對大多數患者進行痰培養，急性加重期開始抗菌藥物治療前應送痰培養，在等待培養結果時即應開始經驗性抗菌藥物治療。急性加重期初始經驗性治療應針對這些定植菌，根據有無銅綠假單胞菌感染的危險因素[(1)近期住院；(2)頻繁(每年4次以上)或近期(3個月以內)應用抗生素；(3)重度氣流阻塞(FEV1<30%)；(4)口服糖皮質激素(最近2周每日口服潑尼鬆>2周)，至少符合4條中的2條][2]及既往細菌培養結果選擇抗菌藥物(表5)。無銅綠假單孢菌感染高危因素的患者應立即經驗性使用對流感嗜血桿菌有活性的抗菌藥物。對有銅綠假單孢菌感染高危因素的患者，應選擇有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物，還應根據當地藥敏試驗的監測結果調整用藥，並儘可能應用支氣管穿透性好且可降低細菌負荷的藥物。

應及時根據病原體檢測及藥敏試驗結果和治療反應調整抗菌藥物治療方案，若存在一種以上的病原菌，應儘可能選擇能覆蓋所有致病菌的抗菌藥物。臨床療效欠佳時，需根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物，並即刻重新送檢痰培養。若因耐藥無法單用一種藥物，可聯合用藥，但沒有證據表明兩種抗菌藥物聯合治療對銅綠假單孢菌引起的支氣管擴張症急性加重有益。急性加重期不需常規使用抗病毒藥物。採用抗菌藥物輪換策略有助於減輕細菌耐藥，但目前尚無臨床證據支持其常規應用。

急性加重期抗菌藥物治療的最佳療程尚不確定，建議所有急性加重治療療程均應為14 d左右。

支氣管擴張症穩定期患者長期口服或吸入抗菌藥物的效果及其對細菌耐藥的影響尚需進一步研究。

(三)咯血的治療

1．大咯血的緊急處理：

大咯血是支氣管擴張症致命的併發症，一次咯血量超過200 ml或24 h咯血量超過500 ml為大咯血，嚴重時可導致窒息。預防咯血窒息應視為大咯血治療的首要措施，大咯血時首先應保證氣道通暢，改善氧合狀態，穩定血流動力學狀態。咯血量少時應安撫患者，緩解其緊張情緒，囑其患側臥位休息。出現窒息時採取頭低足高45°的俯臥位，用手取出患者口中的血塊，輕拍健側背部促進氣管內的血液排出。若採取上述措施無效時，應迅速進行氣管插管，必要時行氣管切開。

2．藥物治療：

(1)垂體後葉素：為治療大咯血的首選藥物，一般靜脈注射後3～5 min起效，維持20～30 min。用法：垂體後葉素5～10 U加5%葡萄糖注射液20～40 ml，稀釋後緩慢靜脈注射，約15 min注射完畢，繼之以10～20 U加生理鹽水或5%葡萄糖注射液500 ml稀釋後靜脈滴注(0.1 U·kg－1·h－1)，出血停止後再繼續使用2～3 d以鞏固療效；支氣管擴張伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、肺源性心臟病、心力衰竭以及孕婦均忌用。(2)促凝血藥：為常用的止血藥物，可酌情選用抗纖維蛋白溶解藥物，如氨基己酸(4～6 g＋生理鹽水100 ml，15～30 min內靜脈滴注完畢，維持量1 g/h)或氨甲苯酸(100～200 mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水40 ml內靜脈注射，2次/d)，或增加毛細血管抵抗力和血小板功能的藥物如酚磺乙胺(250～500 mg，肌內注射或靜脈滴注，2～3次/d)，還可給予血凝酶1～2 kU靜脈注射，5～10 min起效，可持續24 h。(3)其他藥物：如普魯卡因150 mg加生理鹽水30 ml靜脈滴注，1～2次/d，皮內試驗陰性(0.25%普魯卡因溶液0.1 ml皮內注射)者方可應用；酚妥拉明5～10 mg以生理鹽水20～40 ml稀釋靜脈注射，然後以10～20 mg加於生理鹽水500 ml內靜脈滴注，不良反應有直立性低血壓、噁心、嘔吐、心絞痛及心律失常等。

3．介入治療或外科手術治療：

支氣管動脈栓塞術和(或)手術是大咯血的一線治療方法：(1)支氣管動脈栓塞術：經支氣管動脈造影向病變血管內注入可吸收的明膠海綿行栓塞治療，對大咯血的治癒率為90%左右，隨訪1年未復發的患者可達70%[16]；對於肺結核導致的大咯血，支氣管動脈栓塞術後2周咯血的緩解率為93%，術後1年為51%，2年為39%；最常見的併發症為胸痛(34.5%)，脊髓損傷發生率及致死率低[17]。(2)經氣管鏡止血：大量咯血不止者，可經氣管鏡確定出血部位後，用浸有稀釋腎上腺素的海綿壓迫或填塞於出血部位止血，或在局部應用凝血酶或氣囊壓迫控制出血。(3)手術：反覆大咯血用上述方法無效、對側肺無活動性病變且肺功能儲備尚佳又無禁忌證者，可在明確出血部位的情況下考慮肺切除術。適合肺段切除的人數極少，絕大部分要行肺葉切除。

(四)非抗菌藥物治療

1．黏液溶解劑：

氣道黏液高分泌及黏液清除障礙導致黏液瀦留是支氣管擴張症的特徵性改變。吸入高滲藥物如高張鹽水可增強理療效果，短期吸入甘露醇則未見明顯療效。急性加重時應用溴己新可促進痰液排出，羥甲半胱氨酸可改善氣體陷閉。成人支氣管擴張症患者不推薦吸入重組人DNA酶[A]。

2．支氣管舒張劑：

由於支氣管擴張症患者常常合併氣流阻塞及氣道高反應性，因此經常使用支氣管舒張劑，但目前並無確切依據。合併氣流阻塞的患者應進行支氣管舒張試驗評價氣道對β2－受體激動劑或抗膽鹼能藥物的反應性，以指導治療；不推薦常規應用甲基黃嘌呤類藥物。

3．吸入糖皮質激素(簡稱激素)：

吸入激素可拮抗氣道慢性炎症，少數隨機對照研究結果顯示，吸入激素可減少排痰量，改善生活質量，有銅綠假單孢菌定植者改善更明顯，但對肺功能及急性加重次數並無影響。目前證據不支持常規使用吸入性激素治療支氣管擴張(合併支氣管哮喘者除外)[B]。

(五)手術及併發症的處理

1．手術：

目前大多數支氣管擴張症患者應用抗菌藥物治療有效，不需要手術治療。手術適應證包括：(1)積極藥物治療仍難以控制症狀者；(2)大咯血危及生命或經藥物、介入治療無效者；(3)侷限性支氣管擴張，術後最好能保留10個以上肺段。手術的相對禁忌證為非柱狀支氣管擴張、痰培養銅綠假單胞菌陽性、切除術後殘餘病變及非局灶性病變。術後併發症的發生率為10%～19%，老年人併發症的發生率更高，術後病死率<5%。

2．無創通氣：

無創通氣可改善部分合並慢性呼吸衰竭的支氣管擴張症患者的生活質量。長期無創通氣治療可縮短部分患者的住院時間，但尚無確切證據證實其對病死率有影響。

(六)患者教育及管理

同其他慢性氣道疾病一樣，患者教育及管理也是支氣管擴張症治療的重要環節。對於支氣管擴張症患者，教育的主要內容是使其瞭解支氣管擴張的特徵並及早發現急性加重，應當提供書面材料向患者解釋支氣管擴張症這一疾病以及感染在急性加重中的作用；病因明確者應向其解釋基礎疾病及其治療方法，還應向其介紹支氣管擴張症治療的主要手段，包括排痰技術、藥物治療及控制感染，幫助其及時識別急性加重並及早就醫；不建議患者自行服用抗菌藥物；還應向其解釋痰檢的重要性；制定個性化的隨訪及監測方案。

(七)預防

兒童時期下呼吸道感染及肺結核是我國支氣管擴張症最常見的病因，因此應積極防治兒童時期下呼吸道感染，積極接種麻疹、百日咳疫苗，預防、治療肺結核，以預防支氣管擴張症的發生。免疫球蛋白缺乏者推薦定期應用免疫球蛋白(每月靜脈注射丙種球蛋白500 mg/kg)可預防反覆感染。一項隨機對照研究結果表明，注射肺炎疫苗可減少急性加重次數，推薦注射多價肺炎疫苗[18]，每年注射流感疫苗預防流感所致的繼發性肺部感染。支氣管擴張症患者應戒菸，可使用一些免疫調節劑，如卡介菌多糖核酸等，以增強抵抗力，有助於減少呼吸道感染和預防支氣管擴張症急性發作。

九、今後研究的幾點建議

由於國內關於本病的研究不多，文獻很少，臨床上需要研究的問題甚多，目前不妨先從以下幾個方面著手，開展一些多中心研究，特別是前瞻性研究。

1．組織多中心研究，進行必要的臨床流行病學研究，瞭解我國支氣管擴張症的患病情況及其特點，如支氣管擴張發生部位、病因，特別是結核性支氣管擴張及兒童時期下呼吸道感染(麻疹、百日咳、肺炎)對支氣管擴張症發病的重要性。

2．通過痰培養及其藥敏試驗結果，瞭解我國支氣管擴張症患者下呼吸道感染的病原譜及其耐藥狀況，同時尋找能夠正確分辨下呼吸道細菌感染與定植的方法。

3．咯血是支氣管擴張症患者常見症狀，嚴重時可造成窒息或失血性休克，如何快速有效地止血也是一個重要的研究課題。

4．支氣管擴張症是一種慢性呼吸道疾病，除內科治療外，康復也是一個重要方面，如何指導患者進行康復訓練的經驗較少，尤其是缺少循證醫學證據，亟待加強。

5．必須改變支氣管擴張症患者"因症就診"的醫學模式，應對患者進行教育和管理，使他們成為防控疾病的主體。

6．最重要也是最困難的研究則是如何根據我國國情努力探索有效預防措施，而且簡便易行，經濟實惠。

編寫組成員(排名不分先後)：蔡柏薔(北京協和醫院呼吸科);何權瀛，高佔成，曹照龍，馬豔良，楊瑞紅(北京大學人民醫院呼吸與危重症醫學科)；賀蓓，沈寧(北京大學第三醫院呼吸科)；孫永昌(北京同仁醫院呼吸科)；王輝(北京大學人民醫院檢驗科)

參考文獻（略）

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