慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，COPD）是一種常見的可以預防和可以治療的疾病，其特徵是持續存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎症反應的增強。中國慢阻肺流行病學調查結果顯示，年齡40歲以上人群的慢阻肺發病率為8.2%，而慢阻肺患者每年約發生0.5~3.5次的急性加重。慢阻肺急性加重對患者的生活質量、疾病進程和社會經濟負擔產生嚴重的負面影響。因此，正確診斷和科學治療慢阻肺急性加重是臨床醫生面臨的一項重大和艱鉅的醫療任務。

慢阻肺急性加重與哮喘急性發作的共性和區別

在臨床實踐工作中，部分醫生可能對哮喘急性發作與慢阻肺急性加重的診斷存在誤區，往往將慢阻肺急性加重患者的喘息症狀診斷為哮喘急性發作。這兩種疾病確實都是以呼吸氣道的炎症為主要的發病原因，存在著一定的共性。如圖1所示，氣道炎症導致的病理生理改變，可進一步引起支氣管痙攣、高氣道反應，小氣道纖維化、通氣功能受限和肺泡破壞等。

圖1哮喘和慢阻肺的炎症級聯反應

臨床上這兩種疾病急性發作時一般都有呼吸困難、喘息的症狀表現。但是，相比哮喘，慢阻肺的氣流受限是不完全可逆的。哮喘患者通常清晨和夜間的喘息症狀更為顯著，患者本身往往有過敏、鼻炎等病史。而慢阻肺患者急性加重的時段性不強，一天內均有嚴重的喘息症狀，並且伴隨的咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣提示的氣流受限症狀更明顯。因此，在進行診斷時，臨床需要結合病情進行仔細的鑑別，以確定正確的診斷。

慢阻肺急性加重的治療目標及策略

慢阻肺急性加重的治療目標主要圍繞兩方面，一是最大程度降低當前急性加重的影響，主要是指減輕症狀，包括緩解咳嗽、咳痰、喘息等症狀，改善運動能力和生活質量；二是預防可能發生的急性加重，減少疾病風險，包括減少急性加重次數、降低患者死亡率。

近年來，認識到慢阻肺急性加重時有哮喘急性發作相似的炎症反應，因此，兩者在治療上也存在著共同之處——需要應用糖皮質激素治療。糖皮質激素是目前可以緩解呼吸氣道炎症，並是使支氣管得到擴張的最佳藥物選擇之一。但在臨床應用糖皮質激素時，需要制定科學、合理、規範的使用方案。

傳統的激素治療主要是全身給藥，包括靜脈和口服等方法，往往造成患者的脂肪代謝障礙、失眠等副反應。由於肺天然與外界直接相連，有可能通過一些方式讓藥物直接進入肺部，實現局部治療。隨著醫療技術的進步，人們開始採用吸入方式給藥，針對慢阻肺急性加重患者，通過霧化局部吸入糖皮質激素到達呼吸道。慢阻肺急性加重時糖皮質激素可較好地抑制炎症反應，減少氣道內炎症細胞浸潤、黏膜腫脹和滲出，從而緩解呼吸道症狀。霧化吸入藥物直接作用於氣道黏膜，起效快、所需劑量小、局部作用強、全身不良反應少。目前美國食品與藥物管理局（FDA）唯一批准的霧化糖皮質激素用藥是布地奈德。霧化吸入布地奈德治療慢阻肺急性加重的方案獲得2015版全球慢阻肺防治倡議（GOLD）診療指南的推薦，也在2014版《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識》中得到了國內專家的肯定（圖2）。

圖2國內外指南對霧化吸入布地奈德的推薦

慢阻肺急性加重患者的標準診療流程

如圖3所示，面對慢阻肺急性加重的患者，醫生應首先予以正確的診斷，將哮喘急性發作、社區獲得性肺炎等與慢阻肺急性加重進行鑑別診斷。通過多項輔助檢查，配合詢問患者病史的基礎上做出準確的病情嚴重度評估，確定進行門診或住院留觀治療。如患者病情急劇變化，出現嚴重的呼吸衰竭症狀以及合併症時，則須立即轉往重症監護（ICU）病房。對於門診治療的慢阻肺急性加重患者，可在支氣管擴張劑的基礎上增加霧化吸入布地奈德的治療，以加快患者的恢復，並改善肺功能和低氧血癥，還可能減少早期復發，降低治療失敗率。

圖3 慢阻肺急性加重患者的標準診療流程

同時，必須意識到慢阻肺急性加重通常是可以預防的。通過戒菸、減少在汙染環境下的暴露等方法，避免環境因素造成的慢阻肺急性加重。藥物預防也是重要的預防手段之一，2015版GOLD診療指南推薦慢阻肺穩定期患者吸入糖皮質激素/支氣管擴張劑治療。廣大臨床醫生在積極治療的同時，更應向患者普及相關知識，增強患者慢阻肺全程管理的意識，提高患者的治療依從性，從而改善患者的長期生活質量。

重點內容提示

1.對於慢阻肺急性加重患者，做到“正確診斷、準確評估、科學治療”；

2.在支氣管擴張劑的基礎上應用霧化吸入糖皮質激素是慢阻肺急性加重的優選治療方案之一；

3.做好多項措施預防慢阻肺急性加重。

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