'慢阻肺穩定期治療，是否需要吸入激素？'

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統常見的慢性疾病，患病率與病死率居高不下。COPD 可防可治，急性加重期需要治療，穩定期需要長期規範化的治療，COPD 穩定期的治療要點見圖 1：

那麼，吸入糖皮質激素（ICS）在 COPD 穩定期中的地位如何呢？

我們都知道， ICS 是目前控制哮喘最有效的藥物。這是因為慢性氣道炎症是哮喘的基本特徵，大多數哮喘患者誘導痰液中嗜酸性粒細胞計數增高。

不過 COPD 的病理機制與哮喘不同，是持續氣流受限所致的肺通氣功能障礙。所以 COPD 穩定期治療是以支氣管擴張劑為主要措施的。

但是在很多情況下，慢阻肺患者仍有使用 ICS 的必要。

ICS 何時用，怎麼用？

1. 初始藥物治療中 ICS 的地位：

GOLD 2019 指出：對於 D 組患者，如常規治療後仍有急性加重，且外周血嗜酸細胞（eos）計數 ≥ 300/μL（摺合 0.3*109/L）時可考慮聯合 ICS 治療（參見圖 3）。

2. 隨訪藥物治療中 ICS 的地位：

如圖 4 所示，進入穩定期後，以下情況可考慮聯合 ICS：

（1）經 LABA 或 LAMA 治療仍有急性加重，符合以下條件之一可 LABA+ICS：

• eos ≥ 300 /μL；

• 或 eos ≥ 100 /μL 且 ≥ 2 次中度急性加重/1 次住院；

（2）經雙支擴劑 LABA+LAMA 治療仍有急性加重，若 eos ≥ 100 /μL 則可升級到三聯治療 LABA+LAMA+ICS。

對於部分 eos ≥ 300 /μL 的患者，初始予 LABA+ICS 或是首選，可減少急性加重；原有哮喘史的 COPD 患者，LABA+ICS 也同樣是首選。

循證醫學依據

評估 ICS 治療的反應性，嗜酸粒細胞計數是有希望的生物標誌物，可指導個體化治療，某些 COPD 表型接受 ICS 治療可減少急性加重。

WISDOM 研究發現嗜酸粒細胞計數大於 300 /μL 的患者停用 ICS 可能有害（增加急性加重率），但< 300 /μL 的患者則未見此效應。

IMPACT 研究發現血嗜酸粒細胞計數可預測含 ICS 的聯合治療的效果，嗜酸粒細胞增高者 ICS 治療可減少急性加重。從精準醫學角度來說，嗜酸粒細胞計數可優化 ICS 治療。

注意事項

任何治療都要風險獲益評估，反覆權衡利弊作出治療決策。嚴重 COPD 長期 ICS 治療可增加影像學確診的肺炎、骨折、糖尿病與皮膚變薄，應嚴密觀察療效，防範其不良反應風險並及時調整。

ICS 有升級自然有降級，前面講了什麼時候上 ICS，但如果出現以下情況則需考慮停用 ICS：

• 原先使用指徵不當並無急性加重者；

• ICS 治療無效；

• 出現了不良反應，如肺炎、口腔念珠菌感染等等。

小結

1. 穩定期 COPD 的治療目標是減輕症狀、減少未來急性加重風險，需要個體化評估並規範化治療；

2. 外周血嗜酸粒細胞計數是非常有益的生物標誌物，可用於決策指導是否需要聯合 ICS，指徵詳見圖 3、圖 4 ；

3. 應防範 ICS 的不良反應，如出現肺炎等不良反應則應考慮停用 ICS。