本文來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會．《冠心病合理用藥指南（第2版）》[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2018，10（6）：1-130．
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近期，人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》編輯部將陸續整理並在醫學前沿網頭條號發佈《冠心病合理用藥指南（第2版）》中關於冠心病特殊合併症的相關內容，敬請關注！
心力衰竭是一種發病率和死亡率高 並可造成沉重經濟負擔的綜合徵，患者一旦出現 心力衰竭症狀，其1年生存率為 50%～60%，5年生存率與惡性腫瘤相當。心力衰竭的病因有多 種，其中冠心病和高血壓佔大多數，尤其是冠心病心肌梗死存活的患者，由於冠狀動脈介入治療 的普及，AMI 血運重建治療使心肌梗死患者的存 活率大大提高。因此，心肌梗死後心室重構造成 慢性心力衰竭的發病率大大提高。弗萊明翰研究 顯示，1971－2000年心力衰竭發病率增加，其中 心肌梗死後心力衰竭發病率增加是主要原因之一。 多項研究報道，心力衰竭患者中合併冠心病者佔 23%～73%，經冠狀動脈造影證實的冠心病約佔 新發心力衰竭患者的50%。冠心病可因心絞痛而限制運動耐量，也可因發生心肌梗死而導致進一步的心肌損傷，故應根據相應指南治療基礎冠心病， 改善預後。
冠心病導致的心力衰竭以左心衰竭為主，隨著病情進展可累及右心而致全心衰竭，也可直接引起右心衰竭，如右心室心肌梗死引起的急性右心衰竭。 根據超聲測得的 LVEF 數值，心力衰竭既可為射 血分數降低性心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF），也可為射血分數保留性 心力衰竭（heart failure with preserved ejection fra ction，HFpEF）。
7.2.2 冠心病合併急性心力衰竭
7.2.2.1 發病機制 出現心力衰竭的冠心病患者可 以表現為 ACS 或非 ACS。心肌損傷在 ACS 患者 通常是心力衰竭的主要原因，因心肌大片狀壞死或損傷，喪失有效的收縮能力，導致心室肌整體收縮 功能顯著降低。歐洲心力衰竭調查Ⅱ研究中，42%的新發心力衰竭患者可歸因於ACS。而在非ACS患者，心肌損傷則可能是心力衰竭惡化的結果。急 性心力衰竭時，升高的左心室舒張末壓可導致心內膜下心肌缺血 ；神經激素的過度激活可通過增加心肌收縮力和由內皮功能障礙引起的冠狀動脈灌注降低而加重心肌缺血。另外，合併冠心病的急性心力 衰竭患者往往存在冬眠或頓抑的心肌，這些因素最終均導致心肌損傷。在慢性心力衰竭的基礎上，嚴重的冠狀動脈狹窄所致的可逆性心肌缺血發作可能引起一過性心功能惡化。應激或自發性缺血時一過性左心室功能不全會加重冠心病合併心力衰竭患者 的症狀。此外，心肌氧供失調也可導致心肌細胞凋亡，即使在沒有明確缺血事件的情況下，也可能促 進左心室功能不全的進展。
7.2.2.2 診斷及評估 根據明確的冠心病病史或在典型胸痛症狀的基礎上出現嚴重的呼吸困難、氣喘、 咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺溼囉音、心音低鈍、舒張期奔馬律等典型臨床症狀和體徵，不難作出診斷。 但臨床症狀不典型、重症合併其他併發症的患者診 斷可能有一定困難，需要完善實驗室標誌物、心電圖、影像和超聲等檢查以明確診斷。
評估時應儘快明確 ：①容量狀態 ；②循環灌注是否不足；③是否存在急性心力衰竭的誘因和（或） 併發症。
急性心力衰竭嚴重程度分級，主要包括 Killip法、Forrester 法和臨床程度床邊分級3種方法。
（1）Killip法（表 7-8）：主要用於AMI患者， 根據臨床表現和血流動力學狀態分級。這種分級方法在 AMI 患者中常用，有助於判斷心肌受累面積 和患者預後，同時對是否選擇積極再通治療具有指 導價值，分級越嚴重，再通治療的獲益越明顯。
（2）Forrester 法 ：適用於監護病房及有血流動 力學監測條件的病房、手術室。該分級方法對判斷 預後和指導治療具有重要價值，但因需要有創性監測，故並未被廣泛應用。
（3）臨床程度床邊分級（表 7-9）：由 Forrester法修改而來，主要根據末梢循環（灌注）和肺部聽 診的情況分級，無需特殊的監測條件，適用於一般 門診和住院患者。
7.2.2.3 藥物治療 與非 ACS表現的急性心力衰 竭患者相比，臨床實踐指南對 ACS發病的心力衰竭患者的處理策略更加規範，但二者在臨床表現和處理方面有較多相同之處，最主要的區別在於冠心病合併 ACS的急性心力衰竭患者心肌酶水平多明 顯升高，需抗凝及早期血管再通治療。
治療的目標 ：緩解充血和（或）心輸出量降低 的症狀，達到正常血容量，去除誘發因素，優化口服抗心力衰竭藥物治療，識別能進行冠狀動脈血管 再通治療的患者，鑑別血栓栓塞的危險因子，進行 患者及家庭成員的心力衰竭防治教育等。
治療前快速評估 ：心率、血壓、肝腎功能 [ 尤其是估算腎小球濾過率（eGFR）]、電解質水平、 既往用藥史及過敏史，保證用藥治療期間發揮最大 作用的同時儘可能地避免藥物不良反應的發生。
（1）一般治療 ：迅速開通靜脈通道，心電、血 壓及血氧飽和度監測。嚴格限鈉（2.0 g/d）；中度低鈉血癥（血清鈉＜ 130 mmol/L）或其他液體瀦 留的患者每日液體攝入量應＜ 2000 ml ；保持每天出入量負平衡約 500 ml，嚴重肺水腫者水負平衡為 1000 ～ 2000 ml/d。
（2）氧療 ：可緩解急性左心衰竭引起的低氧血 症，減少肺泡滲出和肺水腫，減少做功。視病情給 予高流量吸氧（吸氧濃度＞ 50%）、面罩吸氧或無創呼吸機輔助治療，若病情嚴重出現呼吸節律異 常，隨時準備行氣管插管 / 切開接有創呼吸機輔助 治療。
（3）體位 ：如患者因呼吸困難不能平臥，立即囑患者取半臥位或坐位，雙腿下垂以減少迴心血量。
（4）嗎啡 ：一般用於嚴重急性心力衰竭的早期階段，特別是患者出現不安和呼吸困難時，不僅可 鎮靜，減少躁動所帶來的心臟負擔，合併ACS時還可鎮痛，同時也可降低心率、舒張小血管，減輕心臟負擔。用法 ：嗎啡 5～10 mg 緩慢靜脈注射， 必要時間隔15分鐘重複給藥，共 2 ～ 3 次。如患者極度呼吸困難伴大汗，血壓偏低時可先予嗎啡皮下注射 3 ～ 5 mg，觀察 3 ～ 5 分鐘症狀有無加重。部分患者使用嗎啡後會出現嘔吐，注意避免嘔吐物誤吸。伴明顯和持續的低血壓、休克、意識障礙、 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等患者禁忌使用嗎啡。
（5）利尿劑 ：通過排鈉排水減輕心臟的容量負荷，對緩解淤血癥狀，減輕水腫效果顯著，是心力衰竭治療中最常用的藥物。但對於有低灌注表現的 急性心力衰竭患者，在保證足夠的灌注前，應避免使用利尿劑。為了增強利尿作用，可聯合袢利尿 劑、噻嗪類利尿劑及醛固酮受體拮抗劑，但應注意避免低鉀血癥、腎功能不全及低血容量。長期使用利尿劑也容易出現電解質紊亂，特別是高血鉀或低 血鉀均可導致嚴重後果，應注意監測血鉀、血鈉水平變化。用法 ：最初靜脈注射的劑量至少應與在家中口服劑量相等，如呋塞米 20～40 mg 或托拉塞米 10 ～ 20 mg 靜脈注射，2分鐘內注完，10 分鐘內起效 ；如用藥半小時後症狀未緩解，肺部囉音未 減少，加大利尿劑用量，靜脈注射後靜脈滴注維持， 呋塞米最大劑量為 400 mg/d，托拉塞米最大劑量為 200 mg/d。
（6）血管擴張劑 ：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，同時降低收縮壓，從而減輕心臟負 荷。收縮壓水平是評估該類藥物是否適宜的重要指 標，收縮壓＞ 110 mmHg 的患者通常可安全使用 ； 收縮壓為 90 ～ 110 mmHg 時應謹慎使用 ；收縮壓＜ 90 mmHg 時禁忌使用。合併二尖瓣或主動脈 瓣狹窄的患者，應慎用血管擴張劑。①硝酸酯類藥 物 ：在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況 下能減輕肺淤血，可快速減輕心肌缺血和改善冠狀動脈灌注，特別適用於 ACS 合併心力衰竭的患者。 硝酸甘油靜脈滴注起始劑量為 10～20 μg/min，每5～10分鐘遞增 5 ～ 10 μg/min，控制收縮壓為90～100 mmHg。如連續應用數天，需每天增加劑量，以減輕其耐藥性。②硝普鈉 ：適用於嚴重心力衰竭、原有後負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。 宜從小劑量 10 μg/min 開始，可酌情逐漸增加劑量至 50 ～ 250 μg/min，靜脈滴注，療程不應超過 72 小時，使用過程中應注意避光、密切監測患者血壓 及肝腎功能。③重組人腦利鈉肽（rhBNP）：通過擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈）有效降低心臟前、後負荷，同時具有排鈉利尿作用，抑制腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統（RAAS）和交感神經系統活性， 阻止急性心力衰竭演變中的惡性循環，可改善充血性心力衰竭患者的血流動力學障礙，延緩心肌重構。用法 ：奈西立肽，先給予負荷劑量 1.5 ～ 2.0 μg/kg， 緩慢靜脈注射，繼以 0.01 μg/（kg•min）靜脈滴注； 也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般為 3天，不超過 7 天。
（7）正性肌力藥 ：可緩解組織低灌注所致的症狀，保證重要臟器血液供應，適用於低心排血量綜合徵，如伴症狀性低血壓（≤ 85 mmHg）或心輸出量降低伴循環淤血的患者。需要注意的是，冠心病合併心力衰竭患者應用正性肌力藥可能有害，因為正性肌力藥本身的血管擴張特性或其與血管擴張劑聯用導致的血壓下降和（或）心率增快，可降低冠狀動脈灌注，對患者不利。
①洋地黃類藥物 ：能輕度增加心輸出量，降低左心室充盈壓和改善症狀。用法 ：毛花苷 C 0.2 ～ 0.4 mg 緩慢靜脈注射，2 ～ 4 小時後可再用 0.2 mg，伴快速心室率的心房顫動患者可酌情適當增加劑量。AMI 急性期患者24 小時內不宜使用洋地黃類藥物。
②多巴胺：2 ～ 5 μg/（kg•min）靜脈滴注，有利於改善急性心力衰竭患者的病情。小劑量 [ ＜ 3 μg/kg•min）] 有選擇性地擴張腎動脈，促進利尿作用 ；大劑量 [ ＞ 5μg/（kg•min）應用有正性肌力作用和血管收縮作用 ；＞ 10 μg/（kg•min）時可增加左心室後負荷和肺動脈壓，對患者不利。
③多巴酚丁胺 ：短期應用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解症狀。用法 ：起始劑量為為 2 ～ 3 μg/（kg•min）靜脈滴注， 最高可用至 20 μg/（kg•min）。常見不良反應包括心律失常和心動過速，偶可因加重心肌缺血而出現胸痛。正在應用 β 受體阻滯劑的患者不推薦使用多巴酚丁胺和多巴胺。
④磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）：兼有正性肌力作用及降低外周血管阻力的作用，適於對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或效果欠佳的急、慢性心力衰竭。用法 ：米力農，負荷劑量 25 ～ 75 μg/kg，5 ～ 10 分鐘緩慢靜脈注射，後0.25 ～ 1.0 μg/（kg•min）維持靜脈滴注，每日最大劑量不超過 1.13 mg/kg。常見不良反應包括低血壓和心律失常。
⑤左西孟旦 ：一種鈣增敏劑，通過結合於心肌細胞上的肌鈣蛋白 C（TnC）促進心肌收縮，還通過介導 ATP 敏感的鉀通道而發揮舒張血管作用和輕度抑制磷酸二酯酶效應，其正性肌力作 用獨立於 β 腎上腺素能刺激，可用於正接受 β 受體阻滯劑治療的患者。冠心病患者應用不增加病死率。 用法：起始劑量 6 ～ 12 μg/kg 靜脈注射（＞ 10 分鐘）， 繼以 0.1 μg/（kg•min）靜脈滴注，可酌情減半或加 倍。對於收縮壓＜ 100 mmHg 的患者，不需負荷劑量， 可直接使用維持劑量。為防止發生低血壓，應用時 需監測血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發生。
⑥血管收縮藥物 ：對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用 於使用了正性肌力藥仍出現心源性休克或合併顯著低血壓狀態的患者。上述藥物可使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管並提高血壓，但以增加左心室後負荷為代價。
（8）抗凝藥 ：對於合併 ACS 的冠心病患者， 抗凝治療（如 LMWH）是重要的治療措施之一， 而對於深靜脈血栓和肺栓塞發生風險較高的患者， 也推薦應用。對於 STEMI 患者，肝素可作為 PCI 和溶栓治療的輔助用藥 ；而對於非ST段抬高 ACS患者，肝素除作為 PCI 的輔助用藥外，還是早期保守策略的重要治療用藥。普通肝素皮下注射吸收差，因此推薦靜脈注射。而 LMWH 是由普通肝素解聚產生，分子均一性好，較少黏附於血漿蛋白和細胞表面，因此，血流動力學穩定。與普通肝素相比，LMWH的優勢在於 ：使用方便、不需監測凝血時間、出血併發症發生率低，直接 PCI術後可以 LMWH代替普通肝素抗凝。目前臨床常用的 LMWH 包括依諾肝素、那曲肝素鈣、達肝素等，具體用法可參見本指南相關章節。值得注意的是，在使用 LMWH 時低體重者應減量，腎功能不全者慎用，肌酐清除率＜ 30 ml/min 者可選用普通肝素， 同時監測 ACT。
（9）右心室梗死合併急性右心衰竭的治療 ： ①擴容治療：右心室AMI 引起右心衰竭伴低血壓， 而無左心衰竭表現時，宜擴張血容量。對於充分擴容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺 ； ②不宜使用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓 ；③如右心室梗死 同時合併廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。
7.2.3 冠心病合併慢性心力衰竭
7.2.3.1 發病機制 冠心病所致的慢性心力衰竭往往由多種因素引起。首先，也是最重要的原因是心肌梗死，由於有功能的心肌細胞喪失、心肌纖維化的進展以及後續的左心室重構，導致房室擴張和神經激素激活，進而導致殘餘存活心肌進行性惡化。其次，除了梗死相關動脈，大部分心肌梗死存活患者的其他冠狀動脈均有明顯的粥樣硬化病變。因此，無論在梗死區域還是遠離梗死區域的組織，都有相當一部分處於危險狀態的心肌由狹窄的冠狀動脈供血，可能出現心肌缺血 / 冬眠，誘發左心室功能不全並增加再發心肌梗死的風險，進一步使左心室功能惡化或觸發心臟性猝死。再次，內皮功能障礙在左心室功能不全的進程中也可能發揮了獨立而重要 的作用。
7.2.3.2 診斷及評估 心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、症狀、體徵及客觀檢查作出的。冠心病合併慢性心力衰竭的診斷，依據患者陳舊心肌梗死、 典型缺血性胸痛或冠狀動脈造影等檢查提示冠狀動 脈明顯狹窄等病史可明確冠心病診斷，在此基礎上逐漸出現肺淤血引起的不同程度的呼吸困難支持左心衰竭診斷，出現體循環淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等支持右心衰竭診斷。
過去30年進行的絕大多數臨床試驗都是HFrEF患者。但研究表明，HFpEF患者約佔所有心力衰竭住院患者的 50%。與 HFrEF 患者相比，HFpEF患者的年齡較大，因此，這類心力衰竭的相對增加是人口老齡化的反映，這一增加也與該人群中冠心病、高血壓、糖尿病和心房顫動的比例增加相符合。在 HFpEF患者中，約 60%有明確的冠心病，因為心肌缺血可以損害心室舒張功能。在心力衰竭住院患者中，HFpEF與 HFrEF 的近、遠期死亡風險類似。但是，不同研究中 LVEF 的界限規定存在差異，所以，有關 HFpEF的定義也未統一。
ESC關於 HFpEF 的定義 ：①典型症狀包括氣短、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、體力活動受限、疲乏、水腫，體徵包括頸靜脈壓力升高、肝頸靜脈迴流徵陽性、第三心音、水腫、細溼囉音等 ；② LVEF 正常或輕度降低，目前多定義為 LVEF ≥ 50%，不伴左心室擴大 ；③左心室舒張功能障礙 ：心臟結構表現為左心室肥厚或左心房擴大，多普勒超聲提示 E/e' 比值升高、二尖瓣血流異常、肺靜脈逆轉時間延長，化驗N末端腦鈉肽原（NT-proBNP）/ 腦鈉肽（BNP）水平升高，心電圖示心房顫動，侵入性血流動力學檢查顯示左心室舒張末壓升高、Tau 延長、左心室僵硬度增加等表現。而《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》中關於 HFpEF 的診斷標準規定的 LVEF ≥ 45%。
傳統的心功能評估方法是按照患者症狀的嚴重程度進行的，其依據是 NYHA 心功能分級（表 7-10）。 但這一分級方法受不同觀察者的影響，且對活動能力方面的重要改變並不敏感。所以，常結合 6 分鐘步行試驗評定患者的運動耐力 ：6分鐘步行距離＜ 150 m 為重度心力衰竭，150 ～ 450 m 為中度心力衰竭，＞ 450 m為輕度心力衰竭。
對所有合併冠心病的慢性左心室功能不全患者，無論其程度如何，是局部還是整體，均應懷疑 存在冬眠心肌。可通過影像學檢查評估冬眠心肌， 包括檢測無功能心肌區域內的心肌收縮儲備、保留的代謝活性或細胞完整性。完好的灌注、細胞膜的完整性以及完整的線粒體可用 201 鉈和（或）99 鍀標記的 PET 進行評估 ；保留的葡萄糖代謝可用18F-FDG PET 進行評估 ；而對心肌收縮儲備的檢測可通過多巴酚丁胺負荷超聲心動圖實現。這些技術的應用顯著提高了有存活心肌並接受心肌血運重建治療的慢性心力衰竭患者的生存率。
7.2.3.3 藥物治療 冠心病患者反覆的心肌缺血， 較大範圍的心肌梗死及室壁瘤的形成導致或促進了心力衰竭的進展。因此，冠心病患者的治療不應僅阻斷神經激素激活和減輕充血癥狀，還應採用積極的二級預防措施延緩冠心病進展，包括穩定斑塊、 減少缺血和增強內皮功能而降低急性冠狀動脈事件的發生風險。目前被公認為能夠提高心力衰竭患者生存率的藥物包括 ACEI、ARB、β 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，是從冠心病發病機制及病理學改變的不同環節發揮作用。這些藥物的有益作用可能既與血管保護作用有關，也與神經激素阻斷作用有關。
（1）RAAS 拮抗劑 ：可調節鈉平衡、液體容量和血壓，延緩心室重構，改善內皮功能，這些作用已被許多臨床研究證實，因而，無論歐美冠心病指南還是中國冠心病治療指南，ACEI 或 ARB 對於左心室收縮功能障礙的心力衰竭患者均獲得強適應證，同時也適用於所有冠心病患者心血管事件的二級預防。只要冠心病合併慢性心力衰竭患者血流動力學穩定，無 ACEI/ARB 禁忌證存在，應儘早開始此類藥物治療。對於血壓正常或偏低者，可由小劑量開始，逐漸遞增至最大耐受劑量或靶劑量 ；對於輕度腎功能不全者，用藥期間需監測血清電解質及肌酐水平的變化。
（2）β 受體阻滯劑 ：可減少冠心病合併慢性心力衰竭患者的死亡率和再住院率。與無存活心肌的患者相比，有存活但心肌功能障礙的患者可從 β 受體阻滯劑的治療中獲得左心室功能和重構方面的更大改善。β 受體阻滯劑治療心力衰竭的獲益程度，除了儘早使用外，與劑量密切相關。即使臨床症狀穩定者也應將劑量增加至患者能耐受的最大劑量或靶劑量。對於血壓正常或偏低者，CBCS Ⅲ研究證實，β 受體阻滯劑與 ACEI 聯用，即使是小劑量，效果也優於單藥大劑量治療。
（3）醛固酮受體拮抗劑 ：2013 年 ACCF/AHA 心力衰竭指南修訂，建議擴大醛固酮受體拮抗劑的適用範圍。既往醛固酮受體拮抗劑僅限於 NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者，EMPHASES-HF 試驗證實此類藥可使 NYHA 心功能分級Ⅱ級患者獲益， 並具有顯著降低心臟性猝死的有益作用，其臨床意義在於肯定了該藥治療慢性心力衰竭的療效幾乎與ACEI、β受體阻滯劑相當，長期臨床應用包括與ACEI 聯用是安全的。因此，2013 年 ACCF/AHA心力衰竭指南修訂推薦此類藥也適用於 NYHA 心功能分級Ⅱ級患者，並認為在使用 ACEI 和 β 受體阻滯劑後只要無禁忌證[eGFR≤30 ml/（min•1.73m2 ） 和血鉀≥ 5 mmol/L]，LVEF ≤ 35% 的患者均應加用，且不需要等待 ACEI 和 β 受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受。當然，對於腎功能減退者，ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯用期間應注意監測電解質變化。2016 年 ESC 心力衰竭指南則推薦，對於LVEF ≤ 35% 的患者，在應用 ACEI 和 β 受體阻滯劑後仍有症狀則應加用醛固酮受體拮抗劑。
（4）血管緊張素受體 - 腦啡肽酶抑制劑（LCZ696）：是一種血管緊張素受體 - 腦啡肽酶抑制劑（ARNI），具有雙靶點抑制作用。2014 年 8月底 ESC 年會上公佈的 PARADIGM-HF 研究旨在探討這種慢性心力衰竭治療新藥物能否替代傳統的 ACEI 或 ARB。在常規治療基礎上，將入組患者隨機分為 LCZ696（200 mg，每日 2 次）組和依那普利（10 mg，每日 2 次）組，中位隨訪 27 個月，結果顯示，與依那普利組相比，LCZ696 組患者心血管死亡或心力衰竭住院率明顯降低（HR ＝ 0.8，P ＜ 0.001），並且，LCZ696 能降低心血管死亡風險20%，減少因心力衰竭住院風險21%（P＜0.001），還能減少心力衰竭症狀和活動限制（P ＝ 0.001）。安全性方面，LCZ696 耐受性較好，與依那普利相比，較少引起咳嗽、高血鉀、腎損傷或因不良反應停藥，不增加嚴重血管性水腫風險，但症狀性低血壓風險增加。為了減少血管性水腫風險，在啟動LCZ696 之前，應停用 ACEI 至少 36 小時。另外，由 LCZ696 對大腦中 β- 澱粉樣肽降解引出的長期安全性問題，仍需要長時間研究得以證實。2016 年ACC/AHA/ 美國心力衰竭學會（HFSA）對 2013 年心力衰竭藥物治療進行了更新，對於射血分數降低的有症狀慢性心力衰竭，NYHA 分級Ⅱ或Ⅲ級，可耐受ACEI 或 ARB 的患者，可將其替換為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），證據等級為Ⅰ B-R。
（5）鹽酸伊伐佈雷定（Ivabradine）：是第一個竇房結 If 電流選擇特異性抑制劑。與傳統減慢心率藥物如 β 受體阻滯劑相比，伊伐佈雷定單純減慢心率，對心內傳導、心肌收縮力或心室復極化無影響，對機體糖脂代謝也無影響。SHIFT 研究是迄今為止規模最大的以事件發生和死亡率為終點的慢性心力衰竭治療研究之一，旨在評價傳統藥物治療聯合伊伐佈雷定能否進一步改善心力衰竭患者的預後。該研究入選包括中國在內的全球 6505 例竇性心律、心率≥ 70 次 / 分、LVEF ≤ 35%、NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的心力衰竭患者，在最佳治療基礎上，隨機給予伊伐佈雷定或安慰劑治療。中位隨訪 22.9 個月，結果顯示 ：與安慰劑組相比，伊伐佈雷定組主要終點事件（心血管死亡和因心力衰竭惡化住院）風險顯著降低 18%，心力衰竭死亡風險顯著降低 26%。對基線心率≥ 75 次 / 分亞組分析表明，加用伊伐佈雷定使心血管死亡和全因死亡風險均顯著降低 17%（P ＜ 0.02）。
2011 年 ESC 年會公佈了 SHIFT 生活質量亞組分析結果，提示伊伐佈雷定除改善患者預後，還可顯著提高心力衰竭患者生活質量，顯示出與 β 受體阻滯劑的差異。因此，2012 ESC 心力衰竭指南明確指出伊伐佈雷定顯著提高心力衰竭患者的生活質量。2012 年 2 月 9 日歐洲藥品監管局（EMEA）正式批准單純降低心率的新藥伊伐佈雷定用於合併收縮功能異常的慢性心力衰竭的治療。
目前指南推薦 ：冠心病合併心力衰竭患者，竇性心律，LVEF ≤ 35%，已使用 ACEI（或 ARB）和醛固酮受體拮抗劑（或 ARB）治療的心力衰竭患者，如 β 受體阻滯劑已達到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/分，且持續有症狀（NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級），可加用伊伐佈雷定（Ⅱ a/B）； 如不能耐受 β 受體阻滯劑或存在禁忌證的有症狀心力衰竭患者，LVEF ≤ 35% 並且竇性心率≥ 70 次 / 分，考慮使用伊伐佈雷定（Ⅱ a/C）；心力衰竭合併心絞痛患者，如不能耐受 β 受體阻滯劑（Ⅱ a/A），考慮 使用伊伐佈雷定 ；如使用 β 受體阻滯劑治療後仍有 心絞痛，可加用伊伐佈雷定（Ⅰ/A）。
（6）利尿劑：為心力衰竭治療中最常用的藥物， 通過排鈉排水減輕心臟容量負荷，對緩解淤血癥狀、 減輕水腫具有顯著效果。應以最低的劑量達到和維持正常的血容量。①噻嗪類利尿劑 ：以氫氯噻嗪為代表，為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥。②袢利尿劑 ：以呋塞米和托拉塞米為代表，為強效利尿劑，中、重度心力衰竭可首選此藥。③託伐普坦：託伐普坦是一種血管加壓素 V2 受體拮抗劑（非肽類 AVP2 受體拮抗劑），可以升高血漿中鈉離子濃度，幫助多餘的水分從尿液排出，增強腎臟處理水的能力，推薦用於充血性心力衰竭、常規利尿劑 治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎損害傾向者，可顯著改善充血相關症狀，且無明顯短期和長期不良反應。建議起始劑量為 7.5 ～ 15.0 mg/d，療效欠佳者逐漸加量至 30 mg/d。
（7）對於心力衰竭合併心絞痛患者，緩解心絞痛的藥物：首選 β 受體阻滯劑（Ⅰ/A），如不能耐受，可用伊伐佈雷定（竇性心律者）、硝酸酯類藥物或氨氯地平（Ⅱ a/A），或尼可地爾（Ⅱ b/C）。如使用 β 受體阻滯劑（或其替代藥物）治療後仍有心絞痛，可加用伊伐佈雷定、硝酸酯類藥物、氨氯地平（Ⅰ/A）或尼可地爾（Ⅱ b/C）中的 1 種。如使用 2種抗心絞痛藥物治療後仍有心絞痛，應行冠狀動脈血運重建（Ⅰ/A），也可以考慮從上述藥物中選擇加用第 3 種抗心絞痛藥物（Ⅱ b/C）。伊伐佈雷定是有效的抗心絞痛藥物，且對心力衰竭患者是安全的。
（8）內皮功能障礙在多種心血管疾病中均扮演著重要角色，也是大多數心血管危險因素引發炎症和動脈粥樣硬化的最終共同通路。強烈推薦冠心病患者使用他汀類藥物治療，他汀類藥物的有益作用可能歸功於穩定斑塊和改善內皮功能，具體藥物種類及使用方法詳見相關章節。
（9）抗血小板治療 [ 如阿司匹林和（或）氯吡格雷 ] 被強烈推薦用於冠心病患者心血管事件的二級預防。
（10）左心室收縮功能障礙與缺血性腦卒中發生風險升高獨立相關。合併心房顫動的心力衰竭患者以及明確或懷疑有左心室血栓的患者有使用口服抗凝藥物（OAC）的強烈指徵。
（11）HFpEF的治療 ：因為缺乏大量的循證醫 學證據，目前對於 HFpEF的有效治療尚未明確，主要針對患者的基礎心臟疾病進行綜合治療，如控制血壓、改善心肌缺血、治療心房顫動、緩解容量負荷過重、逆轉左心室重構等，從而改善症狀，避免心力衰竭進行性加重。目前指南對HFpEF藥物治療的建議 ：① ESC心力衰竭指南 ：利尿劑用於控制水鈉瀦留，減輕 HFpEF患者的呼吸困難和水腫 ；治療高血壓和心肌缺血，控制心房顫動患者的心室率，對 HFpEF的治療也很重要 ；降低心率的CCB可用來控制 HFpEF合併心房顫動患者的心室率，也可用於治療HFpEF合併的高血壓心肌缺血（與 HFrEF不同，其負性肌力作用可能有風險）；β受體阻滯劑還可用於控制 HFpEF和心房顫動患者的心室率，奈必洛爾可降低老年患者的死亡或心血管住院的聯合終點 ；耐力 / 阻力聯合訓練安全，並可改善運動能力及舒張功能。② ACCF/AHA 心力衰竭指南 ：迄今為止，尚未明確對 HFpEF 的有效治療方法。
（本章節作者：劉小慧，羅太陽，周玉傑）