重大疾病保險理賠，法院憑“門診病歷”判保險公司賠10萬！

本文通過案例來探討以下幾個保險相關的問題：

問題一：僅僅通過門診病歷，是否可以要求保險公司賠付重大疾病保險金？

問題二：和保險公司打官司時候，是否可以即要保險公司賠保額，又要保險公司退保費？

問題三：長期服藥，是否就能證明患有某種大病？

問題四：大家所認為的“重大疾病”是否就是“重大疾病保險”一樣？

案例始末

2012年2月，高某在某保險公司吉林省某分公司投保了一份“XX人生萬能險”，該險種主險為終身壽險，附加重疾險保額為10萬元，保險期限終身，保費6000元/年。截止打官司的2018年，高某一共繳納了6年保費，合計3.6萬元。【說明：高某投保的險種為終身壽險+重疾+意外+萬能險賬戶，沒有住院醫療險。因此，根據保險理賠原理，高某要得到賠付，只能是發生意外傷殘/身故，或者身故，或者重疾險合同約定的病，才能得到理賠。如果高某投保了住院醫療險，則只要是非免賠條款的情況，大小疾病、意外住院都能在保額內報銷。】

高某2013年11月11日因病到鞍山市某醫院就診。

2013年12月6日的門診病歷記錄：“乾燥綜合症，系統性紅斑狼瘡待除外”。

2017年11月24日，高某的診療記錄顯示，診斷為“結締組織病”，然而，高某由於經濟原因，高某未入院做詳細檢查，而是由門診醫生開藥，一直服藥到打官司期間。【結締組織病：泛指結締組織受累的疾病，包括紅斑狼瘡、類風溼關節炎、硬皮病、皮肌炎、結節性多動脈炎、韋格納肉芽腫、鉅細胞動脈炎及乾燥綜合徵等。】

由於長期服藥，高某認為自己的病符合重大疾病理賠，因此向保險公司提出了理賠。由於高某隻提供了門診報告。保險公司認為證據不全，因此拒賠。

保險公司拒賠後，高某將保險公司告到了法院，請求法院：①賠付保額10萬元；②判保險公司退6年累計繳納的保費3.6萬；③保險公司承擔訴訟費

一審期間，高某向法院提出申請，申請對其自身是否患有紅斑狼瘡進行鑑定，但經法院依法多次委託鑑定機構，鑑定材料均被退回，理由均為：資料不全，僅憑藉門診病歷，診療記錄不能鑑定就患有“紅斑狼瘡”。

需要注意的是，高某的保險合同最後面，保險公司將4頁“投保單”複印並裝訂在合同上。在投保單第四頁的投保人、被保險人聲明和授權中載明：“1、XX保險公司及其代理人已提供本人所投保產品條款，對條款進行了說明尤其是對免除保險人責任條款、合同解除條款進行了明確說明，本人對投保產品條款及產品說明書已認真閱讀，理解並同意遵守……”。在該共計四頁的投保書中沒有高某簽字確認的部分。【此處為法院原文，並沒有說明到底是“高某沒有簽字”，還是說法院認為“聲明條款”需要單獨設置簽字？】

一審法院認為：

1、依法成立的合同受法律保護，高某和保險公司的合同系雙方真實意思表達，不違反法律法規規定。合同為有效合同。

2、高某按照合同繳納保費，履行了自己的義務，保險公司應當依照合同給付保險金。

3、高某提供的病歷明確寫明“系統性紅斑狼瘡待除外”，法院認為，多家鑑定機構均無法做出鑑定，但是保險公司無法提供相反證據證明高某可以排除該病，因此以門診病歷記載為準。

4、保險公司主張“保險條款約定的重大疾病包括系統性紅斑狼瘡併發重大損害，而高某的證據沒有證明所患疾病達到了賠償標準”，法院認為，保險條款中載明系統性紅斑狼瘡須經專科醫生診斷，並須同時滿足一系列條件，但所列條件均較為專業，然而保險公司提供的證據表明，保險公司沒有針對該專業條款向高某進行了說明。而根據普通人認知，患有紅斑狼瘡且長期吃藥維持已構成了重大疾病。

5、保險公司所附的理賠條件實質上是在免除保險公司所應承擔的保險責任，根據《保險法》第十七條規定，在訂立保險合同時候，採用格式條款的，保險公司應該向投保人盡到解釋合同條款和免責條款的義務；對於免除保險公司責任的條款，還需要口頭或者書面等形式提示投保人注意，否者條款無效。

最終，一審法院判決，保險公司賠付高某10萬元保險金，而對於高某請求的退3.6萬保費，無合同依據，不予以支持。

隨後保險公司提起上訴。遼寧省鞍山市中級人民法院於2019年1月9日立案二審。

二審中保險公司認為：

1、對於疾病的確診，應當按照醫院專業的住院病歷或者檢驗報告單記載為準，而高某僅提供門診病歷，不足以確診。門診病歷是門診醫生對病人做出的初步判斷，而非確診的專業判斷。

2、高某提供的門診病歷沒有明確寫明診斷為“系統性紅斑狼瘡”，而是“系統性紅斑狼瘡待除外”，即門診醫生並未確診，一審法院以門診記錄做為本案的定案依據屬於明顯的事實錯誤。

3、從門診病歷上來看，即使認定高巖屬於“系統性紅斑狼瘡”，根據條款的規定也不符合重大疾病的賠償標準。高某長期用藥，也不能證明其所患疾病符合保險條款的規定。

4、一審法院認為保險公司對所列條件較為專業，屬於免除保險公司責任的條款認定有誤。

二審法院認為：

1、二審法院確認一審法院查明的事實。

2、高某在二審中，提供了2019年3月19日的門診病歷一份，內容為患者診斷為系統性紅斑狼瘡。對於該證據的真實性，保險公司沒有質疑。保險公司認為門診病歷，不能作為定案依據。法院認為，新的門診病歷已經明確了其疾病類型，屬於涉案保險合同約定的重大疾病保險範圍。

3、患者就醫，門診確認病情後，是否住院，屬於患者的自身權利，保險公司以患者沒有住院為由拒賠，沒有事實和法律依據。

4、高某的病症及診斷過程，並不存在涉案的保險合同中重大疾病保險的責任免除事由，屬於保險合同理賠範圍。

因此，2019年4月9日，鞍山市中級人民法院判決，駁回保險公司上訴，維持一審原判。

海哥說險

1、根據一審、二審斷案的依據，幾乎可以判斷，該涉案保險公司會向遼寧省高院申請複查此案。

2、高某隻提供門診病歷就要求保險公司理賠，根本不符合理賠依據。目前來說，幾乎國內國外所有的保險公司，在理賠重疾險時候，都要求提供確診報告，或者活檢報告。門診病歷幾乎都會被認為是一種初步診斷依據，而非確診依據。

3、令人疑惑的是，為何高某不願意去醫院做確診報告，或者提供重大疾病的“活檢報告”？難道“活檢檢測”需要用幾萬？幾十萬？還是有其他隱情？

4、舉例說明此案的奇葩性。舉例：某人在鞋店買了一雙鞋，過了一個月鞋子鞋子壞了，於是買鞋的就是鞋店找店主根據質量三包規定更換維修鞋子，店主也忘了有這麼一位客戶，而鞋子也屬於每家鞋店都有的款式，買鞋者也提供不了購買票據，甚至鞋盒都沒有，鞋墊上的商標都磨沒了。買鞋者就憑一句話，你的店鋪也有這個款式，就要求店主換新鞋。

5、海哥解釋一下“重大疾病”和“重大疾病保險”之間的差異。重大疾病，指的是治療費用貴，或者引發嚴重問題的疾病，屬於通常認知的重大疾病。而“重大疾病保險”，是指在保險合同中國約定了具體的疾病名稱，以及疾病的理賠條件，達到了理賠條件，提供證據就可以根據條款賠錢。可以看出，這是一個“總”和“分”的關係。舉例就是：“我要去北京玩兒”和“我要去北京爬長城，去故宮，去西單，去工體”的關係，一個是總的概括，一個是細分化有具體指向的單個。

6、就保險而言，給付型的重大疾病保險是需要寫明賠付條件的，而不是憑藉一個名稱就賠付，也不符合邏輯，如同前面“4”舉例的“換鞋”例子。而能夠做到“重大疾病”都能或者絕大部分能賠付的是“住院醫療保險”，這種險種是隻要醫院等級符合，非免責除外的住院情況，不管是大小病住院，大小意外住院，產生的醫療費都可以賠付。很多人就是混淆了“住院醫療險”和“重大疾病保險”，因此才有很多糾紛。

7、事實上，保險理賠無非就是疾病理賠，意外理賠，身故理賠，傷殘理賠等幾種。而保險公司都會在保險合同裡面列明各種理賠需要哪些資料。即使找不到資料，也可以撥打保險電話詢問。

本案例來自中國裁判文書網相關案件判決書、公號【家庭保單方案】。圖片來源網絡，如有侵權，聯繫刪除。本文我們將多平臺同步推送。

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