案例說保險：保險公司自身有錯反訴客戶不配合法院：賠30萬！

保險腦出血跳槽那些事兒宜城不完美媽媽保險金融 2019-04-25

記得前幾天搜索案例的時候，看到一個沒有詳情的案例。大概就是某公司給員工投保了團體意外險，不知道是老闆，還是業務員的原因，投保時候降低了員工的職業等級，導致了有員工在工作期間出險，被保險公司拒賠的案例。

這種因為職業不如實導致理賠問題，是很不明智的，雖然降低職業等級會讓保費降低很多，但是確讓保險不在“保險”，買保險有什麼用呢？

當然，這種意外險拒賠，還有很多情況，例如，本文的糾紛：保險公司認為不屬於意外，而家屬認為就是意外，只因為診斷結果中有兩個字不同……

案例始末

2017年3月，某水庫管理方向某保險公司湖北省襄陽分公司投保了一份團體險。該險種被保人為該庫28名工作人員，包括了團體意外傷害保險30萬/人，團體意外醫療險3萬/人。保險期限：2017年3月9日到2018年3月8日。

2017年5月29日，工作人員曾某放假回到村裡。晚上23點左右，曾某提出上廁所，許久未回。家人出門才發現曾某重傷昏迷在院子裡。家人緊急聯繫120，送往宜城中醫院搶救。

宜城中醫院的CT檢查後，診斷結果為：外傷性腦出血並破入腦室，腦疝形成並腦腫脹，建議轉院治療。

隨後，曾某又被轉往宜城市人民醫院，經搶救無效於2017年5月30日凌晨1時死亡。宜城市人民醫院出具了死亡醫學證明書，曾某的死亡原因為腦出血。

2017年5月30日，曾某確認死亡當天，曾某的妻子李女士攜兩個兒子向投保保險公司報案，並申請理賠。

5月31日，保險公司依據理賠流程，要求曾某家屬提供屍檢報告。在通知單上，保險公司寫明瞭：如不同意作屍檢解剖鑑定，造成理賠結論後果自負。而曾某的兩個兒子表示，公安機關不接受屍檢申請。並且曾某兒子在保險公司的通知單上註明了：“公安機關不接受、保險機關沒辦法，我不擔負任何責任”。

隨後，曾某家人將曾某火化。

保險公司因為沒有屍檢解剖報告而拒賠30萬元，以及相關醫療費用。

曾某一家將保險公司告到了法院。

一審中

審理中，曾某家屬向法院提出鑑定申請，於是一審法院拿著“門診搶救病歷”、“CT報告”，先後委託了兩家法醫司法鑑定所進行鑑定，司法所均表示無法鑑定。各位看文章的朋友別笑，海哥看到這個讓司法鑑定所憑藉“門診搶救病歷”、“CT報告”來出具鑑定報告，也覺得有點兒不可思議……同時，為某些公安機關不作為感到憤怒，但是看完了全部判決，海哥也覺得有點兒無奈……

對於曾某家屬去村委會開具的證明，由於曾某暈倒無人在場，法院對於該證據不予以採納。

一審法院認為

1、水庫管理局和保險公司簽訂的團體險合同，是雙方當事人的真實意思表達，合同屬於有效合同。合法成立的保險合同，對於投保人和保險人雙方都有履約義務。

2、曾某家屬主張被保險人曾某死亡屬於：意外摔倒造成的腦出血。家屬並提供了宜城中醫院和人民醫院的病歷及屍檢通知單，證明在兩家醫院記錄的病史是曾某摔倒受傷。中醫院的CT檢查報告書上顯示是左側腦室受壓變窄，病情診斷也是外傷性腦出血，且保險公司在屍檢通知單上也認可摔倒的事實。

3、保險公司主張曾某屬於自身疾病導致意外摔倒，所以死亡不屬意外事故。

4、關於屍檢問題，保險公司提供的屍檢通知單上有曾某兩個孩子的簽字備註，從“公安機關不接受、保險公司沒辦法、我不擔負任何責任”這段話可以看出，事故發生後，曾某家屬及時履行了報案義務，並積極配合保險公司找尋屍檢部門，但是由於公安機關不接受委託，而保險公司也不能確定鑑定機構，導致屍檢無法進行。

5、保險公司無法提供曾某死亡屬於先發病導致意外摔倒的證據。

最後，一審法院依照《保險法》第二條、《合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條之規定，判決：保險公司承擔30萬意外身故金的賠付。

保險公司不服，提起上訴。

二審

保險公司認為

1、一審法院認定曾某死亡屬於“外傷性腦出血”系主觀判斷，沒有事實依據。

2、保險公司認為死者家屬拒絕進行屍檢應該承擔相應責任。

二審法院認為

1、一審法院查明的事實，予以確認。

2、二審中，保險公司沒有提供足夠的證據證明被保人曾某屬於疾病引發意外事故；而被上訴方曾某家屬則提供了就診病歷，兩家醫院的報告等。根據最高法關於民事訴訟證據的若干第二條規定，保險公司提出訴訟請求，但是沒有證據佐證，而反駁方有證據證明自己的觀點，因此保險公司應當承擔自己舉證不力的後果。

3、本案證據中，曾某家屬履行了及時報案，配合保險公司理賠。然而由於公安機關不接受非刑事屍檢，故導致無法屍檢。保險公司作為專業機構，對於如何屍檢有更豐富的經驗和知識。結合屍檢通知單上，曾某兒子註明的“公安機關不接受、保險公司沒辦法、我不擔負任何責任”，可以看出曾某家屬積極配合保險公司屍檢，但保險公司未積極提供屍檢流程和機構等信息。因此，對於死者家屬拒絕屍檢的說法，法院不予認可。

最後二審法院駁回了保險公司的上訴維持一審原判。

讓海哥感到震驚的是，二審法院已經陳述法院的觀點，保險公司確實沒有證據證明死者是因為疾病導致意外。並且相關證據也表明死者家屬積極配合理賠，反而保險公司沒有發揮其專業導致死者家屬屍檢無門。

這保險公司居然還有臉向湖北省高院提起再審裁決。事實上，法院是公平的，再審中，湖北高院裁定該保險公司賠錢！

海哥說險

1、這個案例，看到開始，海哥還覺得死者家屬將死者過快的火化有陰謀。但是海哥看到死者家屬在通知單上寫的東西，以及保險公司居然不提供屍檢流程幫助屍檢，有益於理賠。頓時感到，這家分公司有點兒太惜賠了。與該公司日常倡導的積極理賠有違了。

2、為何保險公司這樣執著於打官司？原因在於，死者很有可能是因為疾病導致了意外摔倒，這種情況屬於疾病身故。不屬於意外險理賠範疇。這個案例中，奈何保險公司自己公司對待客戶理賠有自己做法態度問題，導致了家屬屍檢無門，只好火化死者。可以說是保險公司理賠部自己坑自己。這種情況，堅決維權到底。

3、這裡海哥想說，保險公司理賠時候，多點兒耐心，多點兒細心，多想想受益人就是普通人，理賠就是兩眼一抹黑，很多東西需要保險公司理賠工作人員指導去哪兒才知道怎麼弄。在理賠實務中，很多客戶因為保險公司的失誤，導致客戶來回奔波。海哥就遇到過，明明保險公司有理賠經驗，可以告知客戶多打一個單子，就能多賠幾百塊，但是就是不願意說，導致了客戶的不滿。對於很多客戶來說，理賠才是覺得保險公司靠譜和不靠譜的時候。

4、海哥之前也寫過天津X安分公司，在理賠時候多了一個心眼，發現是公司向私自佔有屬於受益人的百萬保險賠款，理賠員跨省核實情況，最後將百萬賠款賠給了客戶受益人。奈何，這個案例下面依舊一片罵聲，覺得海哥就是給保險公司唱讚歌。海哥認為，保險公司做的對，是該表揚！做錯了，海哥的鍵盤也在罵。