'案例說保險:投保不到4個月心梗死亡,保險公司拒賠10萬'

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說案例前先說個大家經常遇到的事情。

第一天,我們去水果店買香蕉,老闆說:最近天熱,你買的香蕉熟透了的,最好今天吃完,不然明天就壞了;第二天,又去買香蕉,這次老闆說:香蕉有點兒生,最好放一天再吃,沒熟透吃起來口感不好還硬!

這個例子說明了什麼?

事實上不僅僅是老闆友情的忠告,深層次的緣由是老闆在防範顧客的“道德風險”。老闆若不囑咐顧客,結果就是熟透了的香蕉第二天吃就壞了;沒熟的香蕉吃起來口感不好,顧客只會認為老闆坑人!但是老闆囑咐了,顧客就知道香蕉的狀態,該吃快點吃快點,該放一天再吃的就放一天。老闆也就不用擔任何責任!

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說案例前先說個大家經常遇到的事情。

第一天,我們去水果店買香蕉,老闆說:最近天熱,你買的香蕉熟透了的,最好今天吃完,不然明天就壞了;第二天,又去買香蕉,這次老闆說:香蕉有點兒生,最好放一天再吃,沒熟透吃起來口感不好還硬!

這個例子說明了什麼?

事實上不僅僅是老闆友情的忠告,深層次的緣由是老闆在防範顧客的“道德風險”。老闆若不囑咐顧客,結果就是熟透了的香蕉第二天吃就壞了;沒熟的香蕉吃起來口感不好,顧客只會認為老闆坑人!但是老闆囑咐了,顧客就知道香蕉的狀態,該吃快點吃快點,該放一天再吃的就放一天。老闆也就不用擔任何責任!

案例說保險:投保不到4個月心梗死亡,保險公司拒賠10萬

第一、生活中常見的道德風險防範

實際上,生活中類似的“囑咐”還有很多,房產中介囑咐你回家好好商量,潛意識就是告訴你買貴了別怨我;賣車的囑咐你一定要到4S店保養,潛意識是在說別地保養出問題和我沒有一分錢的關係;老闆囑咐你工作上心點,意思就是你被開了不要說我的不對!

而保險則更甚,為了防止“帶病投保”,就在合同中約定了“等待期”,防範的就是今天買了100萬重疾險,過幾天就來理賠的“道德風險”。

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說案例前先說個大家經常遇到的事情。

第一天,我們去水果店買香蕉,老闆說:最近天熱,你買的香蕉熟透了的,最好今天吃完,不然明天就壞了;第二天,又去買香蕉,這次老闆說:香蕉有點兒生,最好放一天再吃,沒熟透吃起來口感不好還硬!

這個例子說明了什麼?

事實上不僅僅是老闆友情的忠告,深層次的緣由是老闆在防範顧客的“道德風險”。老闆若不囑咐顧客,結果就是熟透了的香蕉第二天吃就壞了;沒熟的香蕉吃起來口感不好,顧客只會認為老闆坑人!但是老闆囑咐了,顧客就知道香蕉的狀態,該吃快點吃快點,該放一天再吃的就放一天。老闆也就不用擔任何責任!

案例說保險:投保不到4個月心梗死亡,保險公司拒賠10萬

第一、生活中常見的道德風險防範

實際上,生活中類似的“囑咐”還有很多,房產中介囑咐你回家好好商量,潛意識就是告訴你買貴了別怨我;賣車的囑咐你一定要到4S店保養,潛意識是在說別地保養出問題和我沒有一分錢的關係;老闆囑咐你工作上心點,意思就是你被開了不要說我的不對!

而保險則更甚,為了防止“帶病投保”,就在合同中約定了“等待期”,防範的就是今天買了100萬重疾險,過幾天就來理賠的“道德風險”。

案例說保險:投保不到4個月心梗死亡,保險公司拒賠10萬

第二、一個關於保險“等待期”的官司

2016年3月9日,鄭某為他的妻子金某在某保險公司投保了一份兩全分紅型重大疾病保險,約定保障到70週歲,基本保額為10萬元,等待期為180天。合同約定等待期內身故賠付已繳納保費。保費為9780元/年。

2016年7月4日,被告人金某因急性心肌梗塞死亡。保險公司以被保人身故時尚處在等待期內為由,根據合同約定賠付了已交保費以及利息。

而鄭某則認為其沒有親自簽署合同(合同為其妻子代簽名),保險公司工作人員也未對保險合同免責條款進行解釋說明,因此認為等待期180天的合同條款不具有法律效力,因此要求保險公司賠付10萬元身故金。


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說案例前先說個大家經常遇到的事情。

第一天,我們去水果店買香蕉,老闆說:最近天熱,你買的香蕉熟透了的,最好今天吃完,不然明天就壞了;第二天,又去買香蕉,這次老闆說:香蕉有點兒生,最好放一天再吃,沒熟透吃起來口感不好還硬!

這個例子說明了什麼?

事實上不僅僅是老闆友情的忠告,深層次的緣由是老闆在防範顧客的“道德風險”。老闆若不囑咐顧客,結果就是熟透了的香蕉第二天吃就壞了;沒熟的香蕉吃起來口感不好,顧客只會認為老闆坑人!但是老闆囑咐了,顧客就知道香蕉的狀態,該吃快點吃快點,該放一天再吃的就放一天。老闆也就不用擔任何責任!

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第一、生活中常見的道德風險防範

實際上,生活中類似的“囑咐”還有很多,房產中介囑咐你回家好好商量,潛意識就是告訴你買貴了別怨我;賣車的囑咐你一定要到4S店保養,潛意識是在說別地保養出問題和我沒有一分錢的關係;老闆囑咐你工作上心點,意思就是你被開了不要說我的不對!

而保險則更甚,為了防止“帶病投保”,就在合同中約定了“等待期”,防範的就是今天買了100萬重疾險,過幾天就來理賠的“道德風險”。

案例說保險:投保不到4個月心梗死亡,保險公司拒賠10萬

第二、一個關於保險“等待期”的官司

2016年3月9日,鄭某為他的妻子金某在某保險公司投保了一份兩全分紅型重大疾病保險,約定保障到70週歲,基本保額為10萬元,等待期為180天。合同約定等待期內身故賠付已繳納保費。保費為9780元/年。

2016年7月4日,被告人金某因急性心肌梗塞死亡。保險公司以被保人身故時尚處在等待期內為由,根據合同約定賠付了已交保費以及利息。

而鄭某則認為其沒有親自簽署合同(合同為其妻子代簽名),保險公司工作人員也未對保險合同免責條款進行解釋說明,因此認為等待期180天的合同條款不具有法律效力,因此要求保險公司賠付10萬元身故金。


案例說保險:投保不到4個月心梗死亡,保險公司拒賠10萬

經過法院經過審理後認定:

1,鄭某雖然主張保險合同中並沒有簽字,但其對合同予以認可,並且已按照合同約定交納保費。

2,根據《保險法司法解釋二》第三條第1款規定:由投保人的代理人代簽名,只要投保人認同,那麼保險合同也是有效的。因此法院認定鄭某與保險公司的合同關係成立。

《保險法司法解釋二》第三條:投保人或者投保人的代理人訂立保險合同時沒有親自簽字或者蓋章,而由保險人或者保險人的代理人代為簽字或者蓋章的,對投保人不生效。但投保人已經交納保險費的,視為其對代簽字或者蓋章行為的追認。保險人或者保險人的代理人代為填寫保險單證後經投保人簽字或者蓋章確認的,代為填寫的內容視為投保人的真實意思表示。

3,保險公司提交了電話回訪,錄音證據顯示鄭某對其投保保險合同的內容已經知曉。而鄭某認為,電話回訪的內容為工作人員要求回答“知道”,但法院認為鄭某沒有證據證實,因此不予採納鄭某的抗辯。

4,法院認為根據《保險健康保險管理辦法》第二十七條規定,保險公司銷售健康保險產品應當向投保人說明保險合同的內容,並對以下事項作出書面告知,投保人簽字確認:1、保險責任;2、責任免除;3、保險責任等待期。雙方在簽訂的重大疾病保險合同第五條第1款約定了等待期180天,因此法院認定保險等待期非免責條款,

最終一審法院,駁回鄭某的上訴請求。2018年鄭某上訴至二審法院亦被駁回;2019年5月10日吉林省高級人民法院裁定鄭某敗訴,維持一審、二審原判。

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說案例前先說個大家經常遇到的事情。

第一天,我們去水果店買香蕉,老闆說:最近天熱,你買的香蕉熟透了的,最好今天吃完,不然明天就壞了;第二天,又去買香蕉,這次老闆說:香蕉有點兒生,最好放一天再吃,沒熟透吃起來口感不好還硬!

這個例子說明了什麼?

事實上不僅僅是老闆友情的忠告,深層次的緣由是老闆在防範顧客的“道德風險”。老闆若不囑咐顧客,結果就是熟透了的香蕉第二天吃就壞了;沒熟的香蕉吃起來口感不好,顧客只會認為老闆坑人!但是老闆囑咐了,顧客就知道香蕉的狀態,該吃快點吃快點,該放一天再吃的就放一天。老闆也就不用擔任何責任!

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第一、生活中常見的道德風險防範

實際上,生活中類似的“囑咐”還有很多,房產中介囑咐你回家好好商量,潛意識就是告訴你買貴了別怨我;賣車的囑咐你一定要到4S店保養,潛意識是在說別地保養出問題和我沒有一分錢的關係;老闆囑咐你工作上心點,意思就是你被開了不要說我的不對!

而保險則更甚,為了防止“帶病投保”,就在合同中約定了“等待期”,防範的就是今天買了100萬重疾險,過幾天就來理賠的“道德風險”。

案例說保險:投保不到4個月心梗死亡,保險公司拒賠10萬

第二、一個關於保險“等待期”的官司

2016年3月9日,鄭某為他的妻子金某在某保險公司投保了一份兩全分紅型重大疾病保險,約定保障到70週歲,基本保額為10萬元,等待期為180天。合同約定等待期內身故賠付已繳納保費。保費為9780元/年。

2016年7月4日,被告人金某因急性心肌梗塞死亡。保險公司以被保人身故時尚處在等待期內為由,根據合同約定賠付了已交保費以及利息。

而鄭某則認為其沒有親自簽署合同(合同為其妻子代簽名),保險公司工作人員也未對保險合同免責條款進行解釋說明,因此認為等待期180天的合同條款不具有法律效力,因此要求保險公司賠付10萬元身故金。


案例說保險:投保不到4個月心梗死亡,保險公司拒賠10萬

經過法院經過審理後認定:

1,鄭某雖然主張保險合同中並沒有簽字,但其對合同予以認可,並且已按照合同約定交納保費。

2,根據《保險法司法解釋二》第三條第1款規定:由投保人的代理人代簽名,只要投保人認同,那麼保險合同也是有效的。因此法院認定鄭某與保險公司的合同關係成立。

《保險法司法解釋二》第三條:投保人或者投保人的代理人訂立保險合同時沒有親自簽字或者蓋章,而由保險人或者保險人的代理人代為簽字或者蓋章的,對投保人不生效。但投保人已經交納保險費的,視為其對代簽字或者蓋章行為的追認。保險人或者保險人的代理人代為填寫保險單證後經投保人簽字或者蓋章確認的,代為填寫的內容視為投保人的真實意思表示。

3,保險公司提交了電話回訪,錄音證據顯示鄭某對其投保保險合同的內容已經知曉。而鄭某認為,電話回訪的內容為工作人員要求回答“知道”,但法院認為鄭某沒有證據證實,因此不予採納鄭某的抗辯。

4,法院認為根據《保險健康保險管理辦法》第二十七條規定,保險公司銷售健康保險產品應當向投保人說明保險合同的內容,並對以下事項作出書面告知,投保人簽字確認:1、保險責任;2、責任免除;3、保險責任等待期。雙方在簽訂的重大疾病保險合同第五條第1款約定了等待期180天,因此法院認定保險等待期非免責條款,

最終一審法院,駁回鄭某的上訴請求。2018年鄭某上訴至二審法院亦被駁回;2019年5月10日吉林省高級人民法院裁定鄭某敗訴,維持一審、二審原判。

案例說保險:投保不到4個月心梗死亡,保險公司拒賠10萬

第三、保險“等待期”的一些解疑

事實上,保險等待期的設置也僅僅防範的是“道德風險”。如果是因為意外情況導致了重大疾病、身故等,保險公司依舊會賠付。這也是在合同中寫明瞭。

①目前來說,只有純意外險是沒有明確寫明等待期的,因為意外險的等待期是通過“生效日”來確定,例如“投保成功後第三天零時生效”。理論上來說,投保的保險不是立馬生效的,都叫做“等待期”。實際上以前的意外險是投保後立馬生效或者第二天零點生效,結果很多都是今天摔傷,立馬投保意外險,熬過今天,明天立馬當成是當天受傷報案理賠。

②重大疾病的等待期通常為90天或180天。部分公司的部分險種為360天……

③住院醫療險通常為30天或者60天。也有部分公司的部分險種等待期為90天……

④有種情況叫做臨界期出險,例如90天等待期,剛好在第90天確診重大疾病,依據合同拒賠實屬合理;但是有種叫做“通融理賠”的方式,找出讓保險公司可以勉強賠付的理由,很多公司也願意通過“通融賠付”來理賠這些情況。但是這要求我們對於保險法以及合同有相當的理解,切記這種情況下和保險公司友好溝通比凶神惡煞效果好得多。

案例來自裁判文書網。

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