又是一波三折，又是迷霧重重，看完你一定會有所收穫……
作者 | 廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新
來源 | 醫學界兒科頻道
鉀是人體內含量第2位的離子，對維持細胞正常的生理功能具有非常重要的作用。臨床上，鉀離子失衡很常見，是臨床上最常見的電解質紊亂之一。
無論是低鉀還是高鉀，都可能導致心律失常、心臟驟停，甚至可引起嚴重病變而致死。嚴重高鉀血癥是兒科危重症之一，需要緊急處理，否則會造成致命性心律失常或心跳驟停。
儘管高鉀血癥在臨床很常見，但是偶爾會遇到一些頑固性的高鉀血癥，怎麼樣也糾正不過來，而且血鉀水平高到令人心驚膽戰的程度，非常棘手。
一、這麼高的血鉀你見過嗎？
我們今天要講的這個特殊病例是一個11天大的新生兒，因“反應差4天”入院。出生還算順利，剛出生不久反應還可以，吃奶也挺好。但在餵食1次蜂蜜後逐漸出現反應差，拒乳，氣促，皮膚黃染。
到醫院就診，體檢發現患兒有發熱，體溫38.8℃，伴有呼吸促、費力，雙肺可聞及囉音。發熱、反應在差、拒奶、皮膚黃染、氣促……接診醫生第一反應這個小孩可能有存在感染，甚至應高度懷疑有敗血症的可能。
讀書的時候，兒科老師常講，新生兒敗血症的臨床表現不典型，常表現為“五不一低下”，即不吃不喝、不哭不鬧、體溫不升、體重不增、循環灌注不良、反應低下。如果按照這個標準來說，患兒每一條都符合，而且還有黃疸，也因此醫生一點都不敢怠慢，立即予收住院治療。
一入院立即予安排抽血，很快便接到檢驗科的危急值報告，血鉀8.8mmoL/L。臨床上，很少見到如此高的血鉀，很多有經驗的醫生可能第一反應是：標本問題所致的假性高鉀血癥。
圖一：高鉀血癥是急性嚴重電解質紊亂
記得大學的時候，內科學考試很喜歡考急性腎衰竭高鉀血癥透析的指徵——“對嚴重高鉀血癥，即血鉀＞6.5 mmoL/L……應及時給予血液透析治療”。目的是為了告訴醫學生，高鉀血癥常可危及生命，高於6.5 mmoL/L尤甚，應知道什麼時候需要緊急處理，甚至需要透析治療。
二、是假性高鉀血癥嗎？
換個角度說，臨床上血鉀＞6.5 mmoL/L並不常見。記得大學時檢驗科的老師講了一個段子：我們都知道，醫院有很多非醫學的行外人，承擔著衛生清潔、運輸標本等工作。有一次，護工阿姨不小心打翻了標本，由於怕被責怪，就把另一個標本（含有EDTA-2K+抗凝劑，有大量的鉀）的血倒了一點進來，導致血氣標本嚴重高鉀血癥。
暫且不論段子的真實性，但臨床上護士抽血管使用錯誤後，轉移標本至另一個管的情況還真是有遇到過。比如，把血常規裡的抗凝標本倒到生化的非抗凝管裡，就可能出現血鉀很高的情況；另一種更常見的情況是，抽血先抽血常規，導致採血針被EDTA-2K+汙染，再抽生化標本時，就可能出現K+偏高的情況。
言歸正傳，臨床上遇到血鉀遠遠高於正常，要考慮假性高鉀血癥的可能。如果立即重新抽血複核可能延誤診治，甚至致死；如果立即根據血氣高鉀血癥處理，也可能導致誤診誤治。那麼，這種情況怎麼辦呢?簡單來說就是，結合臨床，也就是說應立即查看患兒，看是否有高鉀血癥典型的臨床表現，立即予床邊心電圖看是否有典型高鉀血癥的心電圖改變；在做完上述處理後，如果覺得檢驗結果與臨床不相符，應儘快重新抽血複核。
導致假性高鉀血癥的另一個重要的原因是——標本溶血，醫生也馬上聯繫檢驗科，要求立即複核標本，顯示沒有標本溶血。
而患兒確實又有反應低下、心電監護T波高尖的情況，應高度懷疑確實有高鉀血癥可能。立即予重抽血氣，然後予推注葡萄糖酸鈣拮抗高鉀血癥的心臟毒性。
在推完葡萄糖酸鈣不久，複核血氣結果回報，血鉀9.5 mmoL/L。就算是標本問題所致的假性高鉀血癥，我也從來沒有見過如此高的血鉀。立即行心電圖提示：1、竇性心動過緩；2、室內差異性傳導；3、頻發室性早搏；4、心肌損害。結合臨床表現，考慮高鉀血癥心電改變。馬上予利尿排鉀，促進鉀離子內流。
圖二：患兒多次檢測提示罕見的嚴重高鉀血癥
就這樣，經過一個晚上的折騰到第二天，高鉀血癥並沒有任何緩解，估計把值班醫生也累夠嗆。
三、山重水複疑無路
交班後，主任查房分析：
■患兒足月，出生體重良好，出生史也沒有窒息搶救病史，逐漸出現反應差，拒奶等表現；
■可疑誘因：有進食蜂蜜（不乾淨？）1次；
■查體：反應差，皮膚黃染，氣促，雙肺有細溼囉音，心動過緩，餘無特殊；
■輔助檢查：提示白細胞明顯增高，CRP正常，PCT明顯升高；嚴重高鉀血癥，輕度低鈉血癥（8/2 127mmoL/L）；APTT時間延長，肝酶、肌酸激酶及同工酶明顯增高，總膽紅素明顯增高，以非結合膽紅素升高為主；心電圖提示高鉀血癥相關心電改變；溶血試驗陰性；
■根據病史、臨床表現、輔查特點，患兒診斷為新生兒敗血症（臨床診斷）、感染性休克、水電解質酸鹼平衡紊亂、MODS、心律失常、凝血功能異常及新生兒高膽紅素血癥。
主任分析與接診醫生的第一判斷一致，儘管還沒有血培養的報告，但是新生兒敗血症幾乎可以解釋所有的病史、臨床表現及輔助檢查。
唯一不能解釋的是患兒的嚴重高鉀血癥！
儘管如此，醫生也只能先按照新生兒感染處理，予美平、青黴素積極抗感染；停止含鉀食物藥物的攝入，予靜脈營養，排鉀利尿促進鉀的排洩，葡萄糖酸鈣拮抗鉀的心臟毒性，促進鉀離子內流，糾正水電解質平衡紊亂。
經過2天治療，患兒的“感染”很快得到控制，體溫下降至正常，血壓、血糖穩定，無嘔吐、腹脹，輔助檢查PCT、白細胞也降至正常。但反應仍差，複查血鉀9.8 mmoL/L，血鈉119 mmoL/L。
圖三：膿毒血癥的不同階段
雖然，在嚴重感染性休克情況下，組織缺血缺氧可導致細胞破壞釋放大量的鉀，也可能導致鈉鉀泵功能異常，或誘發腎上腺危象，這些都可能導致高鉀血癥。但是在感染得到一定程度上控制，且患兒沒有鉀攝入過多，初步排除假性高鉀血癥可能，沒有新生兒溶血病，而且給予限制攝入、利尿排鉀以及促進細胞內轉移，高鉀血癥都沒有糾正，這些都無法用新生兒敗血症解釋。
也就是，經過臨床積極干預，未能確定的感染很快恢復正常，但是血鉀仍然持續很高，而且還出現了低鈉血癥。
四、明確機制，方能洞察真相
這時候，醫生開始認識到，問題可能不是單純感染那麼簡單。趕緊建議家長進一步轉上級醫院治療。
高鉀血癥是兒科臨床常見的電解質紊亂之一，是指血清鉀濃度超過正常範圍的上限，由於高鉀血癥可引起致死性心律失常，因此係嚴重電解質紊亂範疇。
我們都知道，血鉀的正常值為3.5~5.5 mmoL/L。
但值得特別一提的是，兒童和嬰兒的血清鉀正常範圍與年齡呈一定的相關性，小嬰兒和早產兒的血清鉀濃度上限可高達6.5mmoL/L（Shaffer SG.J Pediatr,1992,121(2):275-279）。
儘管如此，目前兒童高鉀血癥定義為血鉀超過5.5 mmoL/L；6~7 mmoL/L為中度高鉀血癥；大於7 mmoL/L為嚴重高鉀血癥。
據此定義，患兒入院後血鉀最低為7.6 mmoL/L，顯然為嚴重高鉀血癥。
有了前一個醫院診治的鋪墊，轉到上級醫院後，醫生深知此患兒可能為疑難病例，如果不理清楚來龍去脈，恐怕高鉀血癥的情況無法解決。
正常情況下，機體攝入的鉀和排除的鉀是相等的。鉀的主要來源是通過飲食攝取，進入人體後，98%儲存在細胞內，細胞外的鉀只佔2%。
我們都知道，在尿正常情況下，血鉀在體內是比較穩定的，正所謂“多吃多排、少吃少排、不吃也排”。正因如此，相對高鉀血癥來說，低鉀血癥在臨床上更為多見。
要搞清楚高鉀血癥的原因，要知道體內血鉀的調節方式，即——泵漏機制。“泵”，指的是鈉-鉀-ATP酶泵調控，該酶可將2個鉀離子泵入細胞內，將3個鈉離子泵到細胞外，從而維持細胞膜上產生的電化學梯度。“漏”，指的是，鉀順著濃度差，通過鉀離子通道出胞。
圖四：人體內鉀調節的“泵漏機制”示意圖
無論是低鉀血癥，還是高鉀血癥，掌握了上述機制後，你從3個方面分析，往往會起到醍醐灌頂的作用。即：1.攝入異常；2.分佈異常；3.排洩異常。
如前所述，如果腎功能狀態正常，排尿正常，要因為攝入大量的鉀而導致高鉀血癥並不容易，除非靜脈補液過快。換句話說，在患兒腎功能正常，尿量不錯的情況下，單純飲食攝入很難導致如此高的血鉀。顯然，本病例患兒在禁食靜脈營養，限制鉀攝入的情況下，仍反覆嚴重高鉀血癥，不考慮攝入問題所致的高鉀血癥。
如此一來，患兒嚴重高鉀血癥，最大的可能是——排洩異常和/或分佈異常。
無論是排洩，還是分佈，其核心機制在於“泵”調節異常，“泵”受到胰島素、醛固酮、細胞外液鉀、酸鹼度、β腎上腺能的調節。患兒胰島素2項正常，細胞外液高鉀，pH正常，無明顯β腎上腺能調節異常。
顯然，最大的凶手可能是——醛固酮。
五、真相總是猶抱琵琶半遮面
我們都知道，高鉀血癥常伴隨著代謝性酸中毒，從生理角度講，高鉀血癥可導致酸中毒，酸中毒也會導致高鉀血癥。
然而，患兒的血氣不但不酸，偶爾還偏鹼，多數情況下正常。而且在高鉀血癥時，逐漸出現血鈉下降。換句話說，無論是機體普通細胞還是腎臟腎小管和集合管的“泵”都沒能很好起效。這時候，你應該很容易想到，醛固酮肯定有代謝異常。
從“泵”的機制角度講，鉀和鈉是一對背道而馳的冤家路窄。
我們在《誤診思考：嘔吐原因歷時5個多月才診斷……》裡提到，“鈉和鉀，如果說都高或者都低，通常來說，不是內分泌疾病的問題。如果出現一高一低，或者一低而另一個正常（相對增高），那麼幾乎都是內分泌疾病的問題，我常稱之為鈉鉀分離。”
圖五：真相總是猶抱琵琶半遮面
兒科內分泌疾病中，高鉀血癥最常見的是先天性腎上腺皮質增生症（CAH），本質來說是糖皮質激素合成缺陷，負反饋使得ACTH分泌增加，腎上腺皮質增生，從而導致性腺軸激素分泌過多。失鹽型合併醛固酮合成缺陷，可表現為低鈉血癥和高鉀血癥。
到這裡，似乎找到了問題的答案。
然而，激素結果回報：皮質醇水平不低，睪酮、17羥孕酮、ACTH不高。這種激素改變，顯然是不符合典型的先天性腎上腺皮質增生症的生化改變。
圖六：激素檢查提示，在ACTH不高的情況下，皮質醇反應良好，睪酮、17羥孕酮也沒有明顯增高
六、柳暗花明又一村
這時候，診斷再次陷入迷茫，要想找到病因，我們需要再次回到機制角度。從上文分析可知，患兒不是攝入過多，而是排洩和/或分佈異常所致，肯定是“泵”機制發生問題，而“泵”調節的幾個機制裡，醛固酮是真凶的可能性最大。醛固酮的作用是“保鈉排鉀”，高鉀血癥，要麼就是醛固酮不足，要麼就是醛固酮不能起效（醛固酮抵抗）。
那麼，既然不是兒科裡最常見的CAH失鹽型所致的醛固酮分泌不足，那麼，最大的可能就是醛固酮正常分泌，但是起不了效果——即醛固酮抵抗！後來，高血壓四項結果回報：醛固酮增高明顯。
圖七：患兒醛固酮明顯增高
醛固酮水平明顯增高於正常值，沒有出現低鉀血癥，反而出現高鉀血癥，只有一種可能——醛固酮抵抗。這種病叫做——假性醛固酮減少症，即由於受體異常等原因導致醛固酮抵抗，不能發揮保鈉排鉀作用，負反饋使腎上腺產生更多的醛固酮。從而見到臨床獨特是生化改變，即伴有醛固酮明顯增高的高鉀血癥。
最後經基因檢查發現，患兒假性醛固酮減少症1型SCNN1B基因發現致病突變。
【後記】
這個病例的診治一波三折，有很多值得我們思考和學習的地方，你有什麼啟示或疑問，留言區見喔。外院通過減少攝入、促進排洩以及促進細胞內轉移，高鉀血癥並沒有絲毫好轉跡象，是為什麼呢？為何不用透析的方法來降低血鉀？後來，經過一些特殊的措施，血鉀可以下降至正常水平，患兒臨床表現好轉，用的是什麼策略呢？臨床上，假性高鉀血癥常見的原因是什麼？高鉀血癥的病因還有那些？高鉀血癥的如何規範診治？鑑於篇幅所限，欲知詳情，請關注明天的《這麼高的血鉀你見過嗎？（續）》