'名醫開講｜理論上20%-40%的癌症患者，最終都會發生神經系統的轉移'

本期嘉賓：孟肖利

腦轉移瘤現在發病率越來越高，之前的一個統計，發現腦轉移瘤可以佔到神經系統腫瘤的20%左右。發病率是現在可能接近於神經系統原發腫瘤的4-10倍。從理論上來說，全身其他部位的惡性腫瘤20%-40%的病人，最終會發生神經系統的轉移。

現在腦轉移瘤發生率比較高一個非常重要的原因，現在癌症發病率很高了，因為各種環境、基因和其他的一些因素，包括人口壽命的延長，癌症發病率在不斷提高。

另外一個非常重要的原因，全身腫瘤治療水平的提高，技術、藥物，科技的進步，使得腫瘤病人能夠存活時間更長了。所以病人發生轉移的機會就更多了。另外一個是檢查手段，現在CT、核磁越來越普及，包括其他的一些全身篩查手段，PET-CT，使得一些無症狀的患者，早期就能夠得到診斷，導致腦轉移瘤發生率整體水平的提高。

腦轉移瘤是從哪來的？

這就是說的原發部位，從理論上來說，機體任何地方腫瘤都有可能向神經系統轉移，但是有些腫瘤相對來說更容易、更常見地向顱內轉移的一些。第一個是肺癌，另外一個是乳腺癌，結腸癌，黑色素瘤，腎癌等等。其中有10%-20%的腦轉移瘤通過常規檢查，包括CT、核磁、PET-CT，是在全身其他地方找不到轉移灶的，可能轉移瘤的手術已經做完了，比較明確，是一個其他地方轉移來的東西，但是你再去逆向篩查的時候，可能找不到原發的病灶。

2015年的數據顯示，中國現在男性中肺癌發病率是最高的，在女性中乳腺癌發病率是最高的。這也是為什麼現在最常見的腦轉移瘤是肺癌、乳腺癌的一個重要原因。

其他部位的腫瘤如何轉移到中樞神經系統？

身體其他地方的腫瘤是怎麼轉移到腦子裡邊去的，怎麼轉移到中樞神經系統去的？它的途徑大概有三個：

第一個通過血流，腫瘤細胞在原發的部位侵犯到血管，隨著血流跑到中樞神經系統定植，然後生長。另外一個，通過淋巴途徑。還有一個顱底的一些腫瘤，可能會直接侵犯到顱內。這是三種比較常見的轉移途徑。

腦部轉移腫瘤主要轉移在腦部哪些部位？

主要是在大腦半球，這是的額葉、頂葉、顳葉，這都是腦子血供最豐富的地方，所以轉移機會也最多。其次還有枕葉，小腦半球也有。腦幹這些地方也有，相對來說，腦幹和脊髓的轉移要少一些。因為血行轉移在腦子的腦轉移瘤裡邊更為常見，所以大多數都發現在動脈供血末端，就像一個栓子掉到水管裡邊一樣，它卡在哪？卡在最窄的地方。所以在動脈供血的末端，皮層的部位，灰白質交界的這個地方，這是轉移瘤出現比較多的位置。

腦轉移瘤有什麼樣的組織病理學的特點？

腦轉移瘤更多見的是多發的轉移，可能發現的時候，腦子裡邊就已經有很多了，不是單個的轉移。其中多發的可能在75%以上，3/4的病人可能一發現就是多發轉移了。肺癌、黑色素瘤，這類惡性腫瘤轉移到腦和中樞神經系統的時候，更多見的是多發轉移瘤。相對來說，乳腺癌、腎癌單發的更多見一些。

轉移瘤有什麼特點？

轉移瘤一個非常重要的特點是水腫，有的時候瘤子可能很小，但是周邊造成的水腫比較嚴重，這也是為什麼轉移瘤病人最常出現的症狀是頭疼、噁心、嘔吐，水腫了。顱骨的限制，顱內的東西多了，壓力高了，病人就會出現這些症狀。

轉移瘤因為生長比較快，有的時候血液供應可能不夠充分，中心部位容易發生壞死，強化的是還有活性實體的腫瘤部分，中間沒有強化的，就是壞死的地方。有的轉移瘤在壞死破潰的過程中，有可能會發生出血。在鑑別轉移瘤和單純腦子裡邊出血的時候，有的時候需要排查出血的性質。

轉移瘤的臨床表現有哪些？

相當多的病人，大概80%是在原發腫瘤已經診斷或者治療了一段時間以後，在後續定期複查、篩查的過程中發現的。還有10%-20%可能轉移瘤都已經治療過了，甚至病理結果都知道了，但是可能找不到原發灶。轉移瘤多數病人發現的時候，都會有神經系統的症狀，神經系統損害的一些表現，主要是高顱壓，因為腫瘤的水腫或者腫瘤體積比較大，造成病人頭疼、噁心、嘔吐的症狀，有些特殊的部位，可能會造成其他的一些症狀，比如說精神發作、情緒性格的改變，都有可能。

還有一些局灶損害的症狀，腫瘤轉移到功能區，或者轉移到腦幹或者基底節區，有可能會影響運動功能，導致偏癱。還有一些會影響感覺功能，有些病人第一次是怎麼發現的？表現形式是癲癇，癲癇發作了。還有一些病人可能是說話不利索，叫失語，可能是不會說了，或者是胡說八道，或者是提筆忘字了，不認字了，或者是不認人了，發現的。有些小腦轉移的，有可能會出現走路不穩，叫共濟失調，就像喝醉酒一樣，還有各種各樣不同的神經系統損害的一些症狀。

如何發現腦轉移瘤？

篩查最簡單的一個辦法就是CT，但是CT有缺欠，CT的分辨率比較低。對一些比較小的這種轉移灶，CT可能看不到。特別是當早期的時候，這個轉移瘤沒有周邊水腫的時候，很小的一個瘤結節，從CT上可能根本就發現不了它。甚至有的時候你去做增強CT，可能也不能夠明確診斷。最合適的、性價比最高的就是核磁，核磁分辨率比較高，對於腫瘤的篩查來說，可能是最合適的一個檢查，當然它相對可能要貴一樣，這是一個比較典型的核磁的轉移瘤。看到這個是腫瘤的部分，腫瘤周邊強化了，中央壞死，瘤強化。瘤子不大，但是周邊水腫很大，這就是說的小結節，大水腫。這是轉移瘤核磁的一個典型表現。

另外一個是全身的PET-CT。全身PET-CT在腫瘤的篩查中是非常重要的一個手段，它主要是來評估全身轉移的情況。當然，PET-CT也不是萬能的，這個檢查很貴，一萬多錢，而且都是自費的。但是對於很多小的腫瘤病灶，可能不一定會有高攝取，這些特別亮的是攝取一種核素，比較高的地方，一些小的腫瘤可能也發現不了，PET-CT也有它的侷限性。

另外一個是腫瘤標誌物，抽血去做一些檢查化驗，對已經比較明確的，已經知道原發灶了，發現腦子裡面有東西，懷疑轉移了。這樣的病人，腫瘤性質可能相對來說定性比較容易一些。但是還有10%-20%的病人，他們沒有原發灶，之前沒有腫瘤病史，現在出現了腦腫瘤損害神經系統，導致神經功能障礙的一些臨床症狀表現，這樣的患者，初發的神經系統腫瘤，往往就需要逆向地去評估、篩查、尋找原發的病灶。這時候一些腫瘤標誌物可能會給一些線索，像發病率最高的肺癌，肺癌通常來說CEA、NSE都是高的。

在乳腺癌裡邊，CA15-3、CA125、CEA，也都是高的。其他一些消化道的腫瘤，有CEA。前列腺癌裡邊的PSA，都是一些比較典型的，可能有一定的指導意義的檢查。所以有的時候，抽血化驗也是很重要的。

對於中樞神經系統的腫瘤，特別是轉移瘤來說，腦脊液的化驗檢查也很重要，腦脊液是腦子和椎管裡邊，一種無色透明的液體，它是神經系統的產生、代謝的一種東西。它在中樞神經系統，包括腦子、脊髓周邊循環，營養的神經。對於腦轉移瘤的病人，可以通過腰穿，在腰4、5間隙這個地方，穿刺進去把水取出來，把腦脊液取出來以後做化驗檢查。尤其是對一些軟腦膜轉移，什麼是軟腦膜轉移？在腦子裡面轉移，沒有在腦子的實質裡邊形成一個佔位病灶，比如說CT、核磁上，看不到腦子裡邊有明顯的病灶。但是病人有比較明顯的神經系統的症狀，比如說頭疼、噁心、嘔吐、脖子硬這些，這種情況下如果病人既往又有腫瘤病史，就要高度懷疑會不會是腦膜轉移。

這個時候，通過腰穿獲得腦脊液，做腦脊液的細胞病理學檢查就非常重要。因為對這種癌性腦膜炎的病人，也就是軟腦膜轉移的病人來說，腦脊液細胞學病理陽性率是很高的。

孟肖利：中國醫學科學院腫瘤醫院 神經外科主治醫師

擅長： 主治各種原發性和轉移性腦腫瘤、脊髓腫瘤的微創手術治療；尤其擅長頭頸部和腦的富血管腫瘤的血管內微創介入手術治療

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