直腸癌和結腸癌 不只是解剖位置不同

點擊右上角立即關注，更多健康內容不再錯過，不定期驚喜送給你

結直腸癌（CRC）是全球第三大腫瘤，其中三分之一是直腸癌。過去20年裡直腸癌和結腸癌的生存得到明顯提高，5年疾病特異性總生存率分別為61%和59%，但仍有很大提升空間。

下面就直腸癌和結腸癌的轉移及治療部分進行簡要概述。

轉移模式

大腸靜脈迴流至門脈系統，所以CRCs血行播散的第一站通常是肝臟，然後是肺、骨和其它位置，甚至是腦。但是遠端直腸腫瘤可以初起就轉移至肺，因為直腸下靜脈可以直接回流至下腔靜脈。對567例結腸癌和1013例直腸癌的分析顯示，11.5%的直腸癌存在肺轉移，而只有3.5%的結腸癌有肺轉移。

有研究發現：直腸腺癌相對於結腸腺癌只增加肺轉移風險，KRAS在原發腫瘤和肺轉移灶中的不一致性達32.4%，而原發腫瘤和其它位置轉移灶的KRAS不一致性僅為12.3%。還有研究顯示原發CRCs和肝轉移灶間KRAS一致性高達95%，說明原發腫瘤、肝臟轉移灶中KRAS突變與肝外轉移中的KRAS突變不同，原發腫瘤和肺轉移灶間KRAS突變的不同更常見於直腸癌。

新輔助治療和手術治療

當內鏡檢查並經病理證實存在腫瘤時，原發於直腸和結腸的腫瘤在分期和治療上存在顯著差別。直腸位於狹窄的盆腔，由大量重要的結構包繞，如大血管、神經、膀胱、內生殖器官和骶骨，所以直腸癌的局部治療更具有侵襲性。新輔助短程放療或放化療後行全直腸繫膜切除（TME）是現在治療局部進展期直腸癌的標準方案，5年局部複發率<10%。

直腸癌的新輔助治療和手術治療的選擇要根據局部復發風險來確定，需準確術前評估T、N狀態和手術環周切緣（CRM）。不同於結腸腫瘤，術前直腸內超聲（EUS）和MRI對直腸腫瘤分期診斷非常關鍵。EUS能鑑別只侵犯至粘膜下層（T1）的表淺腫瘤，這類腫瘤可以經肛門內鏡顯微手術（TEM）治療，EUS還能鑑別腫瘤是否侵犯至固有肌層。

有meta分析顯示，MRI評估腫瘤穿透直腸壁深度的敏感性達94%，並且能清楚顯示周邊盆腔軟組織結構，所以MRI是標準的術前評估非表淺型直腸腫瘤的手段，如侷限於腸壁的大腫瘤（T2）、腫瘤穿透肌層（T3）、腫瘤穿透髒層腹膜（T4a）及腫瘤侵犯鄰近器官（T4b）。

有研究已明確了術前MRI預測CRM和淋巴結狀態的準確程度。MERCURY試驗中374例直腸癌患者通過行MRI檢查來預估組織病理學的CRM，結果顯示MRI圖像上如果原發腫瘤距直腸繫膜筋膜>1 mm，則CRM腫瘤侵犯的風險很低。故MRI用於術前檢查以明確直腸腫瘤邊緣和直腸繫膜筋膜間的關係，是能否行TME的解剖基礎。

同結腸癌相比，直腸癌術前淋巴結狀態對是否選擇新輔助治療的影響更大。有meta分析顯示在盆腔MRI圖像上按照淋巴結大小進行直腸癌N分期的準確度為57％～85%，為中等敏感性，這是因為MRI很難發現那些<5 mm的淋巴結轉移，而直腸癌大部分發生轉移的淋巴結都小於5 mm。

轉移性結腸癌常常因某些原因而行姑息性結腸切除術，然而由於直腸癌術後併發症風險高，TME通常僅作為治癒性手段來實行。因為直腸癌肺轉移風險更高，為了準確分期，在實行治癒性TME手術前要明確有無肺轉移、肝轉移，幾大指南都推薦首選腹部CT和肺CT進行術前檢查。

術後化療

淋巴結陽性（III期）結腸癌，全身輔助性化療能改善生存，術後8周內開始化療，5-FU、亞葉酸、奧沙利鉑（FOLFOX）或卡培他濱、奧沙利鉑（CAPOX）方案每三週一次，共24周，總生存獲益達5％～25%。

最近一項回顧性研究顯示II-III期MSI結腸癌患者，術後行FOLFOX方案化療同單純手術相比能改善無復發生存，而單藥5-FU治療沒有生存獲益。所以荷蘭結腸癌指南推薦MSI、II-III期結腸癌患者當對奧沙利鉑治療有禁忌時，不必接受輔助性5-FU單藥治療。

直腸癌患者接受了新輔助放療或放化療後是否還要接受輔助性化療仍有爭議。因為在接受了新輔助治療和複雜的TME手術治療後，患者的恢復期延長，輔助性化療前的休息期大約要持續20周。而且新輔助放化療和TME手術後，輔助化療的劑量通常需要降低。

全身治療

對於轉移性直腸癌和結腸癌，採用全身化療或採用EGFR抑制劑和抗血管生成藥物治療沒有區別。但有些問題值得進一步探討：是否直腸癌具有不同的轉移模式，直腸癌藥物靶點是否與結腸癌相同，放療後發生轉移的直腸腫瘤對全身治療的敏感性是否和結腸癌一致。

靶向治療

持續的血管生成是腫瘤微環境的關鍵特徵，驅動著腫瘤的生長和轉移。VEGFA是主要的血管生成調節因子，它與內皮細胞上的VEGFR2結合。而貝伐單抗可用於對抗VEGFRA。回顧性研究顯示原發腫瘤位於乙狀結腸和直腸的患者可明顯獲益於貝伐單抗的治療，但也有回顧性研究認為貝伐單抗的作用與原發腫瘤位置無關。

目前的治療客觀現實是原發直腸腫瘤經常會接受放射治療，而結腸腫瘤則不會，這可能導致腫瘤微環境的不同。

無論是結腸癌還是直腸癌，都存在原發腫瘤和轉移灶間突變狀態的差別。如原發腫瘤和肺轉移灶間存在較高的KRAS突變差別，直腸癌可能更明顯，因為直腸癌肺轉移發生率高於結腸癌，在實際工作中要優先檢查肺轉移灶KRAS，因為抗EGFR治療只適用於沒有KRAS突變的患者。還有研究顯示PIK3CA和FBXW7在原發腫瘤和轉移組織中也存在不同，化療會加大這種差別。

總之，CRC並不是一種單一的疾病，進一步的深入研究將有助於確定輔助治療或是轉移性治療時的最優治療方案。

注：文中圖片來自網絡，如有侵權請聯繫刪除