四神丸 一類方《內科摘要》
主證分析
脾腎陽虛之腎滑證。
脾腎陽虛
腎陽虛衰
五更洩瀉，久瀉不愈，腰痠肢冷，腹痛喜溫，脈沉遲無力。
脾虛失運
不思飲食，食不消化，神疲乏力，舌淡，苔薄白。
澀腸固託第二個方是四神丸。四神丸是個很有名的方。它主治五更洩，又叫腎洩。五更洩的病機是屬於脾腎陽虛。教材一般都談到脾腎陽虛，以腎陽虛為主，側重腎陽虛。因為它有個五更洩瀉這個特徵。
這個方有些從它的用藥看，還有從一天黎明當中的陽氣的特點，涉及到肝，所以才用吳茱萸。它的虛寒，既使脾腎陽虛也涉及到肝腎虛寒，那為什麼五更洩瀉，一般機裡認為，陽氣萌動升發應該是在丑時，陰寒甚，從理論上推算應該是子時，但實際上，北半球最冷的時候，陰寒最內盛的時候是丑時，相當於黎明前那段時間。這時候陰寒最盛，陰極而陽復。陰寒最盛時，正是陽氣，少陽之氣要開始的時候。本來應該說是少陽之氣升發，肝氣萌動。由於陰寒內盛，這個時候，肝氣不能就是正常按一天，一天相當於一年，正常這種升發、萌動，陰寒到時候是極盛，開始可以有微微腹痛。隨著要升發的開始，那就感覺要洩瀉，這種洩瀉可以輕微隱隱作痛，開始要洩瀉。所以它和肝腎關係陰極，陰寒最盛，正常情況下少陽升發，但這時候升發由於肝腎虛寒，肝也受到虛寒影響，萌動乏力，所以有些醫家認為，腸道陰寒之物，停滯不通，微微有點痛，等到肝的萌動，它會產生疏洩，造成大便洩瀉。它伴隨的五更洩瀉往往腰痠肢冷，一般的陽氣不足情況，腹痛喜溫，脈沉遲無力，反映出腎陽不足。而且到丑時的洩瀉，反映出開始有肝的萌動，但受陰寒的影響。
脾虛失運是平時有時不消化，不思飲食，神疲乏力，舌淡，苔薄白，這是反應脾虛，加起來這個脾腎陽虛，以腎陽不足為主的。
五更洩的機理，很多方論裡都涉及到，有的談那就是脾腎，特別腎陽，到五更陰寒特別盛，這個時候要洩瀉。陰寒內盛為什麼五更呢？它就是陰寒內盛，這些濁陰蓄在腸道，它不一定五更正好這個時候就動，這個時候是少陽升發開始的時候，所以往往這時候開始有腹痛，洩瀉。很多人這樣認為。我們一般教材裡這個問題，肝沒涉及到。像高級叢書《方劑學》裡涉及到肝，提到肝的虛寒。不但脾腎虛寒，而且肝腎也虛寒。少陽升發萌動對這個洩瀉的關係呢，有一些方論裡涉及到，但總之呢，肝脾腎三髒的虛寒來講，這是共同的。
功用
溫腎暖脾（脾腎同治），固腸止瀉。
固腸，它收澀力量並不大，全方以溫為主。不像前面真人養髒湯以澀為主。所以溫脾腎，是以溫腎為主的。
方解
君
補骨脂
溫腎
二神丸
臣
肉荳蔻
溫脾澀腸
佐
吳茱萸
溫肝腎，又能疏肝（使肝木不克伐脾土）。
五味子散
五味子
收斂澀腸
君臣藥，補骨脂肉荳蔻結合，這兩個有叫二神丸。四神丸實際上是二神丸，加五味子散相合。補骨脂和肉荳蔻溫脾腎，澀腸止瀉，最早是個基礎方。致脾腎陽虛洩瀉。就是一般脾腎陽虛的洩瀉。吳茱萸和五味子，叫五味子散。過去就用這兩味藥治療五更洩瀉。五味子散是在四神丸之前，用來治療五更洩的，吳茱萸能夠溫肝腎，入肝經、腎經，也入胃經。溫肝腎，又能疏肝。用在這裡什麼道理呢？補骨脂肉荳蔻好解釋，吳茱萸在這裡方解當中，往往是個疑點。應該說它本身能夠溫肝腎虛寒，同時吳茱萸的疏肝，能使肝木不克伐脾土，它有腹痛，肝腎虛寒，脾腎虛寒。脾陽一虛，運化無力容易造成肝脾不和。肝木乘虛要克伐脾土，疏肝使它不克伐脾土。這個作用，再加上有溫裡袪寒。疏肝實際上也反應一種幫助少陽的升發，有助於脾的升清。從肝脾的角度，升清的角度上，幫助治療久瀉。五味子有收澀作用，收斂澀腸。
所以四神丸針對了五更洩瀉這種時間特點，反映的脾腎陽虛，特別腎陽虛，運用補腎，結合澀腸，這是它的特點。
四神丸用法
姜棗同煎，棗肉為丸。臨睡時淡鹽湯或白開水送下。
它是把姜棗單獨煮，煮到水要乾了，把棗汁取出，棗肉作為賦形劑，棗肉裡有姜的成份。把這四個藥做成藥丸。是這樣服用。在服法方面要注意，臨睡前服，這也是一個保障療效的一個要求。不是像其它，比如洩瀉可以其它時候服。好像飯前服使得它作用下部，不是這個。臨睡前服，認為用淡鹽湯大概是為了引導入腎。考慮本來陰寒內盛，你若臨睡前吃那藥，可以保持一夜中間持續發揮這個溫脾腎止瀉作用。
近些年人們做過臨床觀察，這觀察挺細緻，用四神丸和四君子湯結合用，怎麼結合用？臨睡前吃四神丸，早上起來吃四君子湯。就這兩個藥，兩張方。這是一個治療重點觀察的組；還有一個對照組，對照組就乾脆把四神丸、四君子湯，合在一塊熬，作為一付藥。一日三次，不要求規定時間，早上或者臨睡前服。結果呢，從臨床觀察療指標和相應的自覺症狀，四君子湯早上服，四神丸臨睡前服，這組效果明顯的好，還有統計學的意義。所子古人所講臨睡時候服，有它的一定的道理。儘管那時解釋，一個晚上本來陰寒內盛，吃溫脾腎方可以保持一個晚上效果好。
真人養髒湯與四神丸功效比較
真人養髒湯
四神丸
固澀為主，兼以溫補脾腎
脾腎陽虛以脾為主，溫補脾陽為主
溫腎為主，兼以暖脾澀腸
溫為主，澀為次
脾為主
腎為主
兩者都有澀腸止瀉作用，都是治療慢性久痢久瀉，或者是久瀉。但是從治法角度，有這個差別。
運用
辨證要點
五更洩瀉，不思飲食，舌淡苔白，脈沉遲。
隨證加減
根據陽虛程度，可合理中丸或附子、肉桂同用。補骨脂是溫腎陽為主。陽虛重，當然附子、肉桂選擇用了。理中丸是溫脾腎力量大一些。
四神丸可以作為五更洩的基礎方。澀腸固脫以這兩個方為代表。澀經止遺，固崩止帶，下一次再接著講。
方劑學 50講
固澀劑前面討論到第三節，澀腸固脫。
第四節 澀精止遺
適用病證
腎虛失固→ 精關不固、遺精滑洩、膀胱失約、尿頻遺尿。
病位以腎為中心，包括精關不固、膀胱失約兩個方面，都直接受腎氣的主司。我們選用的方是以桑膘蛸散，二類方為代表。