溫經湯《金匱要略》一類方

溫經湯《金匱要略》 一類方

病機分析

衝任虛寒。

衝任虛寒

寒凝氣滯

少腹裡急，腹滿，月經不調，久不受孕

寒凝血瘀

痛經，脣口乾燥

瘀阻生機

陰血不足，虛熱內生─傍晚發熱，手心煩熱

虛寒失固

月經先期，或一月再行，崩中漏下

瘀血阻滯

血不循經

溫經湯過去傳統是做為婦科，衝任虛寒，瘀血阻滯，這類證候的一個常用方。最近一二十年發展，從報導來看，溫經湯治療內科的，包括男科的一些疾病。也有用得較多的一個趨勢。關鍵是把握它的病機。

看主治，溫經湯的主治看起來比較複雜，虛、寒、瘀、熱，反映出來病機的因素比較複雜，所以在病機分析當中，關鍵是把握它這種複雜病機的一個主線，衝任虛寒是它的一個本質，衝任虛寒實際上涉及到下焦肝腎虛寒，肝腎陽氣不足，從它的婦科方面的治療，因為原來出在《金匱要略》，治療婦科病患。從婦科方面治療出發，一般都是提衝任虛寒。衝為血海，任主胞胎。若對象男科，其它內科疾患治療，辨證多從肝腎虛寒。

衝任虛寒以後，寒凝氣滯，這虛寒是陽虛的本質，陽氣失去溫通，產生少腹裡急，腹滿，月經不調，久不受孕，就是說寒凝氣滯以後不能攝精成孕。從月經不調來看，她可以月經延期，可以月經量多，又可以月經量少，甚至於經閉。總之，用月經不調來概括它。這類月經不調是由於寒凝氣滯血瘀，一個因素，同時呢，衝任虛寒以後，陽氣不足，不能固攝，加上瘀血阻滯，造成血不循經，所以他這類涉及到月經過多，提前，一月再行。這種有兩個因素：有虛寒失去固攝，有瘀血阻滯，血不循經，溢出脈外。所以既有瘀血證又有出血證。從本質來講，應該說是虛寒，陽氣不足，不能溫通。這是根本。

當陽氣不足以後，繼發生化乏力，也可以導致陰血不足，加上又有出血傾向，陰血更受損傷。所以從虛的方面來講，衝任虛寒，陽氣不足是根本，可是繼發又伴隨著陰血不足，陰血不足就可以造成這種陰不制陽，產生虛熱的因素，這虛熱也要從兩個角度考慮，可以有陰血不足，陰不制陽，產生虛熱內生，反應出手足煩熱，傍晚發熱，有虛熱表現。也可以有瘀血化熱。所以溫經湯人們歷來覺得它配伍考慮的方面很多，配得非常妙。它是建立在病機分析比較細，也就是說它考慮到臨床上，衝任虛寒時間長了，這類病，往往出現的證候不是單一因素。也有月經不調，它可以和虛寒之後寒凝氣滯血瘀有關，同時又和瘀血形成以後有關，溫通無力可以月經延期，甚至於閉經、痛經這一類。虛寒不能固攝，或者瘀血阻滯，血不循經，那又可以造成經血過多、提前，一月再行。甚至於崩中漏下。所以不調這個虛像是雙向的。由於它的病機也是既有虛寒又有瘀血，有可以形成出血，從虛寒著整體基礎上瘀血化熱，陰血不足以後又產生虛熱，都是圍繞著一種複合的病機，本身是個複合的病機，所以溫經湯配伍看起來比較複雜，但臨床運用，針對它具體情況調整，比較靈活。所以病機分析，圍繞著衝任虛寒開始，造成的寒凝氣滯血瘀，滯血阻滯以後新血不生，衝任虛寒以後也不能化生陰血，以及虛寒失於固攝，瘀血阻滯，血不循經，這些因素結合在一起。

結合在一起，那就有四個方面，(1)虛，(2)寒，(3)瘀，(4)熱。寒是由虛產生，也就是說，陽氣不足，寒從中生，虛有陽氣不足為本，又兼繼發可以含有陰血不足，瘀是寒造成的結果，熱是由瘀血化熱以及陰血不足造成。四者相互關係的理解，是病機分析的基礎。

溫經湯證候病機的一個特點把握，寒瘀虛熱錯雜。

功用

溫經散寒，養血祛瘀。

方解

君

吳茱萸

溫散肝腎之寒

桂枝

溫通經脈，溫陽氣行血

臣

當歸

活血止痛，養血，化瘀

川芎

活血止痛，化瘀(血中之氣藥)

丹皮

化瘀，清虛熱

佐1

阿膠

(補益陰血)滋養陰血，止血

白芍

(補益陰血)益陰養血，止痛

麥冬

(補益陰血)清熱潤燥

佐2

人蔘

益氣

佐3

半夏

1. 使得滋而不膩 2.通陽明，和衝任 3. 轉輸津液

生薑

使

甘草

調和諸藥，保護脾胃

用藥比較多，一組一組來分析。吳茱萸、桂枝做君藥。這是考慮到畢竟虛寒，寒是引起瘀血很重要的一個因素，在這方里是一個主要原因，它是一個溫經散寒，養血祛瘀的方。很多具體臨床見證都和寒有關。吳茱萸歸肝經、腎經、胃經，它可以溫散肝腎之寒，溫散肝腎之寒就可以溫衝任，桂枝它可以溫通經脈，既有溫陽氣作用，又有行血作用，溫經活血，這是針對寒，做為君藥。

當歸川芎有活血止痛作用，當歸又養血，是調經的要藥。當歸川芎和丹皮，這一組為臣藥，主要在化瘀，當然各自還有一個兼顧，共同特點是化瘀。當歸還能養血止痛，川芎血中之氣藥，既活血也行氣止痛，丹皮能清虛熱。對脣口乾燥，手足煩熱，傍晚發熱。

佐藥裡可以看做有三組，第一組阿膠、芍藥、麥冬，這主要是補益陰血。針對陽氣不足以後引起陰血不足，當然這陰血不足也和瘀血導致出血有關，這裡面阿膠既能滋養陰血，又有止血作用。芍藥益陰養血，又止痛。麥冬可以清熱潤燥。和這些益陰養血藥相配，增加養陰力量。這一組針對的是養血兼有止血作用。

人蔘可以看做是佐藥第二組，人蔘益氣，是考慮到內生之寒，溫必兼補，要溫補結合。吳茱萸桂枝主要是溫散，和人蔘相配，內生之寒，虛寒溫必兼補，溫補陽氣。它和當歸、芍藥這些相配，氣血雙補，針對虛的方面，所以前面幾組藥，體現了溫通，溫養，化瘀，結合一些止血。

半夏生薑相配，這是方義分析當中一個疑點，難點，因為從病機來講，衝任虛寒是陽氣不足，衝任虛寒直接引起寒凝經脈，導致血瘀，半夏生薑在這裡，你針對它的寒也好，虛也好，瘀也好，或者虛熱也好，也就是虛寒瘀熱，似乎都對不上。歷來對半夏生薑的認識，特別是半夏，有這樣一些不同看法，

溫經湯裡，有一部分滋膩的藥，像芍藥、阿膠、麥冬，包括像當歸這類，能夠滋陰養血，所以加半夏，可以使得補而不滯，所以像張仲景用藥，比如用到麥冬，很多方他都要加半夏，竹葉石膏湯，麥門冬湯這些，喜歡用半夏來減少養陰、滋陰藥的一個滋膩。因為半夏偏溫燥，能夠使得滋而不膩。因為這方里沒有反映出痰，也沒有明顯的胃氣上逆，所以光用燥溼化痰，和胃降逆，不好解釋。

方劑界目前的權威王綿之教授，他寫過一段文字，意思就是說，半夏能夠降陽明(胃)的氣逆，它和胃降逆，陽明是多氣多血之府，衝脈和陽明經脈相通，半夏能和降陽明經，有利下焦這種氣血不足，通陽明，和衝任，有這個作用。

這種虛寒證，包括一個生化不足的問題，寒性收引凝滯，運行阻滯，現在主要針對血液了，瘀血，但做為氣血津液來說，氣血津液都會受影響，瘀血阻滯，可以小腹冷痛，冷痛本身除了血瘀，也反映了氣滯。那津液必然受到影響。而張仲景用藥，半夏生薑同用的方非常多，有一部分是直接針對用它的和胃降逆，燥溼化痰這類作用，也有依些用來轉輸津液，所以後來對於半夏，後人都說，脾在運化水液當中，半夏是一種疏通。小柴胡湯證，雖然有膽胃不和，胃氣上逆，我們從它主治來說，並沒有明顯的痰溼，但裡面也配生薑半夏，講小柴胡湯時提過。它有轉輸津液的作用，所以吃了小柴胡湯，不但和解少陽，散半表之邪，清半里之熱，調和膽胃，而且它也能疏通三焦水道，上焦得通，津液得下，胃氣因和，戢然汗出而愈。這是小柴胡湯的作用。說明半夏生薑，相當於小半夏湯的結構，轉輸津液，暢通水道。這裡全方考慮到溫補(溫養)，溫通同時溫化，溫化水液。

從張仲景組方用藥特點來講，他這種疏通三焦水道，轉輸津液的思想是很顯著的。有人歸納《傷寒論》整個張仲景學術思想，一個很重要的反映是溫陽氣，化津液。溫經湯應該是氣血津液兼顧，不是說不考慮津液。溫經湯藥味雖然多，針對的病機也比較複雜，但實際上有一條主線，虛寒，陽氣不足造成的，這樣它以溫補為主，吳萸桂枝既有溫散，又溫通，也溫補和溫化。溫話往往指津液。溫通指的是氣機或者血液，瘀血。溫補是指溫補陽氣。溫經湯同時也有虛的話，陽氣不足，有陰血不足，還有補益陰血的效果。再加上它又虛熱，所以有丹皮麥冬，清虛熱。

這樣溫經湯體顯現了溫經祛寒是為主的，結合養血祛瘀。它反映了一種因寒造成，特別虛寒造成的瘀血，全方溫通，溫養是為主的。而直接的化瘀這個是為輔的。這是和我們前面學到的，幾張活血化瘀方，有點差別。特別血府逐瘀湯、復元活血湯這些有不同。這兩個方都是以活血化瘀為主的，補陽還五湯是透過益氣來活血，而溫經湯透過溫補的方法，這是為主的。

這是溫經湯的方義分析，其中對人蔘、半夏的作用，是方義分析的一個難點。

配伍特點

溫經祛瘀並用。溫中寓通，溫中寓補，溫中寓清。溫中寓通，溫中寓補，這個很清楚。溫中寓清是指的清虛熱的麥冬、丹皮這一類。這在這方中運用是必叫次要的。溫中寓清，它含有除了虛熱，如果虛熱不明顯也可以用，量少一點。它可以制約吳茱萸、桂枝，避免它過於熱。結合半夏生薑和桂枝相配，還有溫化水液，疏通津液作用。

運用

辨證要點

月經不調，經血夾有瘀塊，小腹冷痛，時發煩熱，舌暗紅，脈細澀。

主要當然用在月經不調，婦科方面，包括下焦虛寒，宮寒不孕，小腹冷痛，有一定的虛熱，但臨床使用不一定全都有。最基本的用於婦科方面。虛寒引起的血瘀，月經不調，小腹冷痛這類。舌像有一定的瘀血表現，舌暗紅，脈細澀。

溫經湯是婦科一個常用方，現在用的範圍比較寬，有些報導還可以用於男科，還用於陽痿，用於不育，那是考慮到虛寒本身有陽氣不足。陽氣不足如過不通兼有瘀血，瘀血阻滯以後導致肝的疏洩不利，可以影響到宗筋，肝主筋，男性則涉及到生殖器生機活力這個方面。不是光陽氣溫養，還有疏洩生機活力的問題。這道理和逍遙散疏肝，來治療陽痿證的道理一致。只不過這個體現它有肝腎虛寒，肝腎虛寒，又加不能疏通。溫經湯如果針對肝腎虛寒，有瘀血阻滯，不能疏通，這種類型的陽痿，從症狀、舌脈去辨，溫經湯也能用。這類報導還不是一篇文章，還不少，而且還有統計的意義。

靈活運用，開始八十年代有報導，溫經湯都用到男科上面去了。這是異病同治，辨證論治這個特色，溫經湯在臨床報導資料上，佔的量很大，很多。我記得高級叢書方劑學後面，臨床報導部分，收錄了一百多篇，涉及到內科各類病證。

隨證變化

如腹冷痛甚，去丹皮、麥冬，加艾葉，小茴，或桂枝易為肉桂(溫陽祛寒力量更強)；

寒凝氣滯(疼痛加劇)，加香附、烏藥；(溫性，又能行氣止痛)

漏下不止，血色黯淡(出血為主)，去丹皮(因它散血)，加炮姜、艾葉(溫攝)；

氣虛甚，加黃耆、白朮(人蔘黃耆並用)；

傍晚發熱甚，加銀柴胡，地骨皮。(虛得嚴重，光靠丹皮、麥冬退虛熱不夠，加強退虛熱)

就是圍繞著它的寒、虛、瘀、熱幾個方面，看側重哪方面，靈活的一個加減。

使用注意

屬於實熱的，或沒有瘀血的，這方絕對是不對證。另外這類衝任虛寒，絕非一日形成，病程較長，要注意保護陽氣。服藥期間忌食生冷，容易傷脾胃陽氣。